抑郁障碍的药物治疗(新疆能力师资培训)PPT课件下载推荐.ppt

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Volume2.TreatmentofMajorDepression.ClinicalPracticeGuideline,Number5.AHCPRpublication93-0551.April1993.2.AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepression.2nded.2000.3.AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;

14:

3-20.4.ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001;

46（suppl1）:

21S-28S.国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标AHCPR:

AgencyforHealthCarePolicyandResearch11/4/20224药物治疗（药物治疗

（1）药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约躯体症状，有效率约60%80%原则原则-诊断确切诊断确切-全面考虑患者症状特点，个体化合理用药全面考虑患者症状特点，个体化合理用药-剂剂量量逐逐步步递递增增，采采用用最最小小有有效效剂剂量量，使使不不良良反反应应减减至至最最小小，提提高服药依从性高服药依从性-小小剂剂量量疗疗效效不不佳佳时时，根根据据不不良良反反应应和和耐耐受受情情况况，增增至至足足量量（有有效药物上限）和足够长的疗程（效药物上限）和足够长的疗程（46周）周）11/4/20225药物治疗（药物治疗

（2）原则原则-如如无无效效，可可考考虑虑换换药药（同同类类另另一一种种或或作作用用机机制制不不同同的的另另一一类类药药）。

应应注注意意氟氟西西汀汀需需停停药药5周周才才能能换换用用MAOIs，其其它它SSRIs需需2周周。

MAOIs停用停用2周后才能换周后才能换用用SSRIs-尽尽可可能能单单一一用用药药，足足量量、足足疗疗程程治治疗疗。

一一般般不不主主张张联联用用两两种种以以上上抗抑郁药抗抑郁药-治治疗疗前前向向患患者者及及家家人人阐阐明明药药物物性性质质、作作用用和和可可能能发发生生的的不不良良反反应应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药11/4/20226药物治疗（药物治疗（3）原则原则-治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理-根根据据心心理理-社社会会-生生物物医医学学模模式式，药药物物治治疗疗合合并并心心理治疗理治疗-积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖11/4/20227抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略急性期急性期维持期维持期全程治疗全程治疗巩固期巩固期11/4/20228概念概念临床痊愈（完全缓解）：

指症状完全消失（临床痊愈（完全缓解）：

指症状完全消失（HAMD7）复燃：

急性治疗症状部分缓解（有效复燃：

急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率减分率50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃现，故需继续治疗以免复燃复发：

指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预复发：

指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发防复发区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义念颇重要，对临床有指导意义11/4/20229急性期抗抑郁药物的治疗急性期抗抑郁药物的治疗控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈建议建议足量足量足疗程足疗程药物治疗一般药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，呈线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为为1020天天患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效不同的药物可能有效11/4/202210巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续4-6个月个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大11/4/202211维持期的药物治疗维持期的药物治疗维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发建议建议首次发作首次发作:

4-6个月个月2次发作次发作:

3-5年年2次以上的发作次以上的发作:

长期治疗长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗11/4/202212HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;

277:

333-340.达到临床治愈的策略达到临床治愈的策略重新评估重新评估/诊断病人的抑郁症诊断病人的抑郁症确诊抑郁症后积极治疗确诊抑郁症后积极治疗确保药物足量确保药物足量确保治疗足疗程确保治疗足疗程选择最佳的治疗方法选择最佳的治疗方法药物治疗和心理治疗联合药物治疗和心理治疗联合联合药物治疗联合药物治疗增加治疗手段增加治疗手段确保病人坚持治疗确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标教育病人将临床治愈作为治疗目标11/4/202213抗抑郁药分类（机制）抗抑郁药分类（机制）MAOI不可逆不可逆：

苯乙肼、超苯环丙胺：

苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性选择性可逆性：

吗氯贝胺吗氯贝胺TCA叔胺类叔胺类：

丙咪嗪、阿米替林、多虑平：

丙咪嗪、阿米替林、多虑平仲胺类仲胺类：

去甲丙咪嗪、去甲替林：

去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs（5-HT再摄取抑制再摄取抑制）：

氟西汀、帕罗西汀、舍曲林氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏、氟伏沙明沙明、西酞普兰、西酞普兰SNRI（5-HT和和NE再摄取抑制再摄取抑制）：

文拉法辛文拉法辛NaSSA（NE能和特异性能和特异性5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂）：

米氮平米氮平SARI（5-HT拮抗回收抑制剂拮抗回收抑制剂）：

曲唑酮、奈法唑酮曲唑酮、奈法唑酮NRI（NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂）：

瑞波西汀瑞波西汀NDRI（NE和和DA再摄取抑制剂再摄取抑制剂）：

布普品布普品其他其他：

阿莫沙平、：

阿莫沙平、噻奈普汀噻奈普汀（Tianeptine）、路优泰路优泰11/4/202214-欣快高兴焦虑易激怒冲动警觉动机精力食欲性欲攻击性心境情绪认知功能不同单胺神经递质在抑郁症中可能不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色扮演不同角色11/4/202215抗抑郁药物的选择抗抑郁药物的选择抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。

故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和测。

故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。

药物不良反应。

11/4/202216抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：

抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：

-既往用药史既往用药史-药物遗传学药物遗传学-药物的药理学特征药物的药理学特征-可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用-患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性-抑郁亚型抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物的可获得性，药物的价格和成本问题11/4/202217氟西汀氟西汀Fluoxetine帕罗西汀帕罗西汀Paroxetine舍曲林舍曲林Sertraline氟伏沙明氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰西酞普兰CitalopramSSRIs（5-HT再摄取抑制剂）再摄取抑制剂）11/4/202218SSRIs的的药用特点药用特点主要药理作用是选择性抑制主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的含量升高而达到治疗目的有效率均在有效率均在60-79之间；

一年复发率在之间；

一年复发率在13-26之间之间特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便静作用较轻，患者耐受性好，服用方便白天服药，常在早餐后服药；

如出现倦睡、乏力可改在晚白天服药，常在早餐后服药；

如出现倦睡、乏力可改在晚上服。

年老体弱者宜从半量或上服。

年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量量开始，酌情缓慢加量11/4/202219StahlSM,Essentialsychopharmacology（2000）抑制抑制5-HT再摄取，突触间隙再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应并不马上显示抗抑郁效应SSRI：

作用机制作用机制11/4/2022205种种SSRI的受体作用的受体作用StahlSM,199811/4/202221SSRIs重要的药代动力学参数重要的药代动力学参数SSRIs相应药代动力学参数相应药代动力学参数参数参数舍曲林舍曲林氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀西酞普兰西酞普兰自身抑制半衰期单剂量多剂量达稳态血药浓度时间（天）血药浓度和剂量成正比关系“活性”代谢产物在体外与母药对特殊的CYP450酶抑制作用相似无33小时33小时6-7是是是1.9天5.7天30-60无是轻微15小时22小时3-5轻微无是10小时21小时4-5无无无26小时26小时4-5是是11/4/202222SSRIs与与CYP450同功能酶代谢同功能酶代谢不同的不同