急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略优质PPT.ppt

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nn治疗策略治疗策略1.1.1.1.溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗2.2.2.2.原发原发原发原发PCIPCIPCIPCI治疗治疗治疗治疗3.3.3.3.异化异化异化异化PCIPCIPCIPCI4.4.4.4.补救性补救性补救性补救性PCIPCIPCIPCI5.5.5.5.再灌注治疗的特殊问题再灌注治疗的特殊问题再灌注治疗的特殊问题再灌注治疗的特殊问题6.6.6.6.辅助药物治疗辅助药物治疗辅助药物治疗辅助药物治疗AMI概念概念急性急性急性急性STSTSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMISTEMISTEMISTEMI）是由于冠状动脉粥样）是由于冠状动脉粥样）是由于冠状动脉粥样）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，激活血小板和硬化斑块破裂，激活血小板和硬化斑块破裂，激活血小板和硬化斑块破裂，激活血小板和凝血过程，使冠状动脉血栓完凝血过程，使冠状动脉血栓完凝血过程，使冠状动脉血栓完凝血过程，使冠状动脉血栓完全阻塞，引起心肌细胞缺血性全阻塞，引起心肌细胞缺血性全阻塞，引起心肌细胞缺血性全阻塞，引起心肌细胞缺血性坏死，早期，持续有效的心肌坏死，早期，持续有效的心肌坏死，早期，持续有效的心肌坏死，早期，持续有效的心肌再灌注是再灌注是再灌注是再灌注是STEMISTEMISTEMISTEMI的首要治疗方的首要治疗方的首要治疗方的首要治疗方式，可以明显缩小心肌梗死面式，可以明显缩小心肌梗死面式，可以明显缩小心肌梗死面式，可以明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，显著改善临积，挽救心功能，显著改善临积，挽救心功能，显著改善临积，挽救心功能，显著改善临床预后。

床预后。

急性心肌梗死急性心肌梗死溶栓治疗溶栓治疗pp由于经济技术等条件的限制，目前静脉溶栓仍是由于经济技术等条件的限制，目前静脉溶栓仍是由于经济技术等条件的限制，目前静脉溶栓仍是由于经济技术等条件的限制，目前静脉溶栓仍是STEMISTEMISTEMISTEMI再灌注治疗的主要措施之一。

再灌注治疗的主要措施之一。

pp但应用纤溶酶原非特异性溶栓药物（尿激酶，连但应用纤溶酶原非特异性溶栓药物（尿激酶，连但应用纤溶酶原非特异性溶栓药物（尿激酶，连但应用纤溶酶原非特异性溶栓药物（尿激酶，连激酶等）的再灌注治疗成功率较低（约激酶等）的再灌注治疗成功率较低（约激酶等）的再灌注治疗成功率较低（约激酶等）的再灌注治疗成功率较低（约50.0%）,50.0%）,50.0%）,50.0%）,同时同时同时同时短期病死率（约短期病死率（约短期病死率（约短期病死率（约10.5%）.10.5%）.10.5%）.10.5%）.出血并发症（特别是卒中）出血并发症（特别是卒中）出血并发症（特别是卒中）出血并发症（特别是卒中）发生率（约发生率（约发生率（约发生率（约1.4%）1.4%）1.4%）1.4%）均较高。

均较高。

溶栓治疗溶栓治疗适应证适应证nnSTEMISTEMI症状出现症状出现1212小时内，心电图两个胸前相邻小时内，心电图两个胸前相邻导联导联STST段抬高段抬高0.2mV0.2mV或肢体导联或肢体导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。

阻滞的患者。

nnSTEMISTEMI症状出现症状出现1212至至2424小时内，而且仍然有缺血小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有症状以及心电图仍然有STST段抬高。

段抬高。

下列情况首选溶栓下列情况首选溶栓pp不具备不具备2424小时急诊小时急诊PCIPCI治疗条件，符合适应治疗条件，符合适应症及无禁忌症的症及无禁忌症的STEMISTEMI病人。

病人。

pp具备具备2424小时急诊小时急诊PCIPCI治疗条件，病人就诊早治疗条件，病人就诊早（发病（发病33小时而且不能及时进行导管治疗）小时而且不能及时进行导管治疗）pp具备具备2424小时急诊小时急诊PCIPCI治疗条件，但是就诊治疗条件，但是就诊-球囊球囊扩张与就诊扩张与就诊-溶栓时间相差超过溶栓时间相差超过11小时、就诊小时、就诊-球囊扩张时间超过球囊扩张时间超过9090分钟分钟。

pp对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括据情况进行血运重建治疗，包括PCIPCI或或CABGCABG。

如果不能立即进行血管造影和如果不能立即进行血管造影和PCIPCI（症状发作（症状发作后后6060分钟内），则给予溶栓治疗。

分钟内），则给予溶栓治疗。

如胸痛时间超过如胸痛时间超过如胸痛时间超过如胸痛时间超过12h12h12h12h，则溶栓治疗与保守来疗法无显著性差异。

，则溶栓治疗与保守来疗法无显著性差异。

自症状开始至溶栓治疗的时间间隔时间每延长自症状开始至溶栓治疗的时间间隔时间每延长自症状开始至溶栓治疗的时间间隔时间每延长自症状开始至溶栓治疗的时间间隔时间每延长1h,STEMI1h,STEMI1h,STEMI1h,STEMI患者患者患者患者6666周病死率增加周病死率增加周病死率增加周病死率增加1.0%（1.0%（1.0%（1.0%（图图图图1）,1）,1）,1）,一年病死率增加一年病死率增加一年病死率增加一年病死率增加7.5%7.5%7.5%7.5%。

图1不同溶栓治疗时间死亡率比较六周死亡率（%）不同溶栓药物的比较不同溶栓药物的比较GUSTO-VGUSTO-VGUSTO-VGUSTO-V研究指出，纤溶酶原特异性溶栓剂与血研究指出，纤溶酶原特异性溶栓剂与血研究指出，纤溶酶原特异性溶栓剂与血研究指出，纤溶酶原特异性溶栓剂与血小板糖蛋白小板糖蛋白小板糖蛋白小板糖蛋白（GP）b/a（GP）b/a（GP）b/a（GP）b/a受体拮抗剂联合应用，受体拮抗剂联合应用，受体拮抗剂联合应用，受体拮抗剂联合应用，较单用纤溶酶原特异性溶栓药物能显著降低较单用纤溶酶原特异性溶栓药物能显著降低较单用纤溶酶原特异性溶栓药物能显著降低较单用纤溶酶原特异性溶栓药物能显著降低STEMISTEMISTEMISTEMI7d7d7d7d死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重度出血并发症的发生率也明显增加。

度出血并发症的发生率也明显增加。

最新的欧洲心脏病学会最新的欧洲心脏病学会最新的欧洲心脏病学会最新的欧洲心脏病学会PCIPCIPCIPCI指南指出，即使溶指南指出，即使溶指南指出，即使溶指南指出，即使溶栓成功，择期栓成功，择期栓成功，择期栓成功，择期PCIPCIPCIPCI治疗仍应进行。

择期治疗仍应进行。

择期PCIPCIPCIPCI能显能显能显能显著降低著降低著降低著降低STEMISTEMISTEMISTEMI后心肌细胞的水肿和死亡，改善心肌后心肌细胞的水肿和死亡，改善心肌后心肌细胞的水肿和死亡，改善心肌后心肌细胞的水肿和死亡，改善心肌重构，使这些患者的重构，使这些患者的重构，使这些患者的重构，使这些患者的1111年病死率、非致死性在梗死年病死率、非致死性在梗死年病死率、非致死性在梗死年病死率、非致死性在梗死和再次血运重建联合终点的发生率下降和再次血运重建联合终点的发生率下降和再次血运重建联合终点的发生率下降和再次血运重建联合终点的发生率下降12.012.012.012.0%。

在老年（年龄在老年（年龄在老年（年龄在老年（年龄75757575岁）岁）岁）岁）STEMISTEMISTEMISTEMI患者中，症状发作患者中，症状发作患者中，症状发作患者中，症状发作12h12h12h12h内溶栓治疗也同样有效，与常规药物保守治疗内溶栓治疗也同样有效，与常规药物保守治疗内溶栓治疗也同样有效，与常规药物保守治疗内溶栓治疗也同样有效，与常规药物保守治疗比较能显著降低死亡率。

比较能显著降低死亡率。

溶栓与溶栓与如果患者到达的首诊医院既可以进行直接如果患者到达的首诊医院既可以进行直接如果患者到达的首诊医院既可以进行直接如果患者到达的首诊医院既可以进行直接PCIPCIPCIPCI也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性、也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性、也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性、也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。

如果发病时间合考虑选择恰当的血管开通策略。

如果发病时间3333小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCIPCIPCIPCI效效效效果无显著差别；

症状发作超过果无显著差别；

症状发作超过3333小时，直接小时，直接小时，直接小时，直接PCIPCIPCIPCI优优优优于溶栓治疗；

如不能在于溶栓治疗；

如不能在90909090分钟内进行直接分钟内进行直接分钟内进行直接分钟内进行直接PCIPCIPCIPCI，若，若，若，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。

没有禁忌症应首先溶栓治疗。

原发原发PCIPCI治疗治疗ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA和和和和ESCESCESCESC的临床指南均明确指出，如果直接的临床指南均明确指出，如果直接的临床指南均明确指出，如果直接的临床指南均明确指出，如果直接PCIPCIPCIPCI在在在在合适的医疗机构中有恰当的介入操作者进行，则为优先采合适的医疗机构中有恰当的介入操作者进行，则为优先采合适的医疗机构中有恰当的介入操作者进行，则为优先采合适的医疗机构中有恰当的介入操作者进行，则为优先采用的再灌注治疗策略，即使转院治疗（转运时间用的再灌注治疗策略，即使转院治疗（转运时间用的再灌注治疗策略，即使转院治疗（转运时间用的再灌注治疗策略，即使转院治疗（转运时间90min）90min）90min）90min）疗效同样明确。

疗效同样明确。

原发原发原发原发PCIPCIPCIPCI治疗不仅能使梗死相关动脉即刻开通率明显增治疗不仅能使梗死相关动脉即刻开通率明显增治疗不仅能使梗死相关动脉即刻开通率明显增治疗不仅能使梗死相关动脉即刻开通率明显增加（达加（达加（达加（达95%95%95%95%），而且与静脉溶栓比较，近期死亡率、非致），而且与静脉溶栓比较，近期死亡率、非致），而且与静脉溶栓比较，近期死亡率、非致），而且与静脉溶栓比较，近期死亡率、非致死性心梗发生率显著