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第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛急急诊诊医医学学第一节第一节急性头痛急性头痛第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛主要教学内容主要教学内容概概述述1蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2高血压危象高血压危象3第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池一、概一、概述述概概述述诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断常见病因常见病因发病机制发病机制临床表现临床表现治疗原则治疗原则常见头痛常见头痛处处理理临床特点临床特点治治疗疗第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池头痛的常见病因头痛的常见病因第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池头痛的常见病因头痛的常见病因第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池发病机制发病机制牵引性头痛牵引性头痛血管性头痛血管性头痛紧张性头痛紧张性头痛神经炎性头痛神经炎性头痛脑膜刺激性头痛脑膜刺激性头痛头痛头痛牵涉性头痛牵涉性头痛第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池临床表现临床表现症状症状起病方式起病方式诱发和缓解因素诱发和缓解因素伴随症状伴随症状程度与性质程度与性质出现与出现与持续时间持续时间部部位位症症状状第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池临床表现临床表现体征体征头痛头痛体征体征神神经经系统检查系统检查一般检查一般检查第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池CT检查检查颅内肿瘤颅内肿瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池治治疗疗治疗原则治疗原则对症处理对症处理治疗原发病治疗原发病常见头痛处理常见头痛处理

（1）偏头痛）偏头痛

（2）丛集性头痛）丛集性头痛（3）颈性偏头痛）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛）神经炎头痛Text头痛诊治流程图头痛诊治流程图第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池

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（一）病病因因

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（二）病理生理机制病理生理机制（三）（三）临床表现临床表现（四）（四）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二、蛛网膜下腔出血二、蛛网膜下腔出血（五）（五）治治疗疗第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池病病因因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占约占57%高血压脑出血高血压脑出血约约15%颅内肿瘤卒中颅内肿瘤卒中血液病、中毒血液病、中毒抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池病理生理机制病理生理机制出血的部位、出血量出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛脑内血肿、血管痉挛脑组织移位或脑疝脑组织移位或脑疝脑血管痉挛的发生率约为脑血管痉挛的发生率约为30病理生理病理生理机机制制再出血的发生率约为再出血的发生率约为11%第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池主要临床表现主要临床表现发性剧烈头痛发性剧烈头痛1呕呕吐吐2意识障碍意识障碍3脑膜刺激征脑膜刺激征4血性脑脊液血性脑脊液5第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池诊诊断断蛛网膜下腔蛛网膜下腔出出血血发病特点发病特点发病诱因发病诱因辅助检查辅助检查1）脑脊液检）脑脊液检查查2）脑血）脑血管造影管造影3）头颅脑）头颅脑CT4）磁共振成）磁共振成像像5）眼底检查）眼底检查第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池绝对卧床休息绝对卧床休息止血止血适当降低血压适当降低血压降低颅内压降低颅内压外科外科治疗治疗脑血管痉挛脑血管痉挛防防治治脑积水脑积水防治防治治治疗疗抢救流程抢救流程第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池继发脑出血或脑梗死继发脑出血或脑梗死脑出血脑出血癫痫性头痛癫痫性头痛脑膜炎脑膜炎偏头痛偏头痛高血压脑病高血压脑病鉴鉴别别诊诊断断蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池

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（一）病理生理机制病理生理机制

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（二）临床表现临床表现（三）（三）（三）（三）诊断依据诊断依据（四）（四）（四）（四）治治疗疗三、高血压危象三、高血压危象第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池病理生理机制病理生理机制高血压病高血压病小动脉病变小动脉病变肾损害肾损害微血管内凝血微血管内凝血妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征病病病病理理理理生生生生理理理理第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池血压突然升高血压突然升高升高幅度较大升高幅度较大病程进展急剧病程进展急剧交感神经强交感神经强烈兴奋烈兴奋靶器官靶器官急性损害急性损害临临床床表表现现第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池概概念念高血压高血压急症急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压压130mmHg，需要立即降压治疗（但并，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药损害，常需要静脉用药高血压高血压次急症次急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。

@#@允许在数小时内将血压降尚无靶器官损害。

@#@允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药低，不一定需要静脉用药第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池诊诊断断依依据据病病史史高血压病史高血压病史血血血血压压压压靶器官靶器官损害损害血压急剧升高血压急剧升高心功能不全，心功能不全，高血压脑病高血压脑病肾功能不全肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血视乳头水肿、渗出、出血第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池治治疗疗降降压压1保护心、脑重要器官保护心、脑重要器官2原发病的治疗原发病的治疗3过渡至常规抗高血压治疗过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程高血压危象抢救流程第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池第二节第二节急性胸痛急性胸痛第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛

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（一）概概述述

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（二）急性冠脉综合征急性冠脉综合征（三）（三）（三）（三）主动脉夹层主动脉夹层（四）（四）（四）（四）自发性食道破裂自发性食道破裂主要教学内容主要教学内容第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池一、概一、概述述

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（一）病因及鉴别诊断病因及鉴别诊断

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（二）快速评估及急诊处理快速评估及急诊处理第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断器官器官/系统系统危重症诊断危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断心脏血管心脏血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉夹层主动脉夹层心脏压塞心脏压塞不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛变异性心绞痛变异性心绞痛心肌炎心肌炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸气胸气胸纵隔炎纵隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿瘤肿瘤消化道系统消化道系统食道损伤食道损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性溃疡消化性溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肌肉劳损肋骨骨折肋骨骨折关节炎关节炎肿瘤肿瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神经系统神经系统脊神经根受压脊神经根受压胸廓出口综合征胸廓出口综合征带状疱疹带状疱疹其他其他心理性过度通气心理性过度通气第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池病理生理病理生理机制机制急诊处理急诊处理临床特点临床特点及危险分层及危险分层二、急性冠脉综合征二、急性冠脉综合征第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池急性冠脉综合征急性冠脉综合征易致血栓栓塞易致血栓栓塞血液成分血液成分动脉粥样斑块动脉粥样斑块易损性心肌易损性心肌病理生理机制病理生理机制第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池临临床床特特点点临床表现临床表现体征体征辅助检查辅助检查1胸胸痛痛胸部不适胸部不适3心电图心电图（ECG）早期心肌标志物早期心肌标志物超声心动图超声心动图2神志变化神志变化周围灌注状况周围灌注状况出汗情况出汗情况肺部啰音肺部啰音颈静脉怒张颈静脉怒张心音改变心音改变第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池相关冠状动脉致梗死部位的相关冠状动脉致梗死部位的ECGECG特征特征梗死部位梗死部位相关冠状动脉相关冠状动脉相应导联相应导联前壁前壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支V1V4前间隔前间隔V1、V2前壁前壁+侧壁侧壁左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端V1V6、aVL下壁下壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF下壁下壁+右室右室右冠状动脉近端右冠状动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁下后壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁后壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9侧侧壁壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支V5、V6、aVL前侧壁前侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V3V6、aVL下侧壁下侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6后侧壁后侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池心肌标志物变化的特点心肌标志物变化的特点心肌标志物心肌标志物开始升高时间开始升高时间达峰值时间达峰值时间持续时间持续时间CK-MBCK-MB3312h12h181824h24h363648h48h肌钙蛋白肌钙蛋白T/IT/I3312h12h181824h24h101024d24d第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池诊断及危险分层诊断及危险分层STEMINSTEMIUA心肌标记物不升高或轻微升高心肌标记物不升高或轻微升高静息心绞痛静息心绞痛初发心绞痛初发心绞痛恶化心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准诊断标准胸痛持续胸痛持续20分钟，不缓解分钟，不缓解ECG特征性演变；@#@特征性演变；@#@心肌标志物升高心肌标志物升高ST特征变化不显著，特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大心肌标志物检测意义更大第十四章第十四章急性疼痛急性疼痛孙树杰、沈洪、孙树杰、沈洪、刘保池刘保池心电图及缺血性胸痛患者危险程度心电图及缺血性胸痛患者危险程度高危组高危组

（1）中危组（中危组（=1）低危组低危组

（1）有心肌梗死病史，致命有心肌梗死病史，致命性心