外科营养(7年制)PPT文档格式.ppt

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Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：

大部分的住院病人都处于营养不众多的临床经验告诉我们：

大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。

良的风险之中。

Metabolicchanges饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化饥饿饥饿血糖血糖胰岛素胰岛素糖原分解糖原分解糖生成糖生成胰高血糖素胰高血糖素儿茶酚胺儿茶酚胺糖异生糖异生+_蛋白质分解蛋白质分解长期长期_脂肪水解供能脂肪水解供能1.内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化Ureanitrogen排出逐渐下降排出逐渐下降glycemia很快轻度下降很快轻度下降血浆血浆fattyacid、pyruvicacid逐渐增多、逐渐增多、acetonebody增多增多urinaryammonia排出逐渐增加排出逐渐增加urinesodium、urinepotassium排泄增加排泄增加水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解组织、器官重量减轻，功能下降组织、器官重量减轻，功能下降肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、胃肠排空肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩延迟、肠上皮细胞萎缩肺通气和换气能力减弱，心脏萎缩、功肺通气和换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退能减退死亡死亡2.2.机体组成的改变机体组成的改变手术创伤对肌体代谢的影响手术创伤对肌体代谢的影响sympatheticstimulation，cacatecholamine增多增多glucagon、adrenocorticotropichormone、adrenocorticalhormone、antidiuretichormone增加增加insulin减少，减少，insulinresistance;

IR神经、内分泌反应神经、内分泌反应高代谢，静息能量消耗（高代谢，静息能量消耗（REEREE）增加。

）增加。

高分解代谢，蛋白质分解增加，高分解代谢，蛋白质分解增加，BCAABCAA消消耗增加，尿素氮排除量增加，耗增加，尿素氮排除量增加，负氮平衡。

负氮平衡。

出现自身相食出现自身相食autocannibalism糖异生活跃，脂肪分解明显。

糖的利用率糖异生活跃，脂肪分解明显。

糖的利用率下降。

下降。

水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。

机体代谢变化机体代谢变化EvaluationandmonitoringofnutritionalstatuslHeightandweightlBodyfatstorage测量肱三头肌皮肤皱折厚度测量肱三头肌皮肤皱折厚度男男8.3cm,女女15.3cm减少减少35%40%（重重）;

25%34%（中中）;

373700,每每1100）+12%严重感染严重感染/脓毒症脓毒症+10%30%大手术大手术+10%30%ARDS+20%应激状态代谢支持的原则应激状态代谢支持的原则p支持底物由支持底物由carbohydrate,fat,aminoacid混合组成混合组成p减少减少glucoseload，40%的非蛋白热量由的非蛋白热量由脂肪乳供给脂肪乳供给pprotein供给增至供给增至23g/kg.dp非蛋白热量与氮比率非蛋白热量与氮比率418kJ（100kcal）:

1gMethodsofnutritionalsupportNitrogenAminoacid蛋白质的基本单位蛋白质的基本单位,共共2020种氨基酸种氨基酸essentialaminoacids，EAA赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮nonessentialaminoacids，NEAA条件必需氨基酸条件必需氨基酸-精氨酸、谷氨酰胺、组精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸氨酸、酪氨酸、半胱氨酸ParenteralnutritionPNglutamine，Gln条件必需氨基酸，有特殊作条件必需氨基酸，有特殊作用。

用。

1.1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质物质2.2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成3.3.缺缺乏乏可可使使小小肠肠、胰胰腺腺委委缩缩，肠肠屏屏障障功功能能减减退退及及细细菌菌移移位位；

骨骨骼骼肌肌蛋蛋白白质质合合成成率率下下降降；

脂脂肪肪肝肝。

arginineArg刺刺激激胰胰岛岛素素和和生生长长激激素素的的释释放放，促促进进蛋蛋白白质质合合成成。

是是淋淋巴巴细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞及及参参与与伤伤口口愈愈合的细胞很好的合的细胞很好的能能源。

源。

branched-chainaminoacidBCAA亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸与与芳芳香香氨氨基基酸酸竞竞争争通通过过血血脑脑屏屏障障，纠纠正正脑脑内内氨氨基基酸酸谱谱的的失失衡衡。

应应激激状状态态下下，BCAABCAA是是肌肌肉肉的能源物质，补充的能源物质，补充BCAABCAA有利于代谢。

有利于代谢。

Compoundaminoacidsolution按合理模式配制按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一氮源。

的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一氮源。

Balanceaminoacids：

含：

含EAA8种种，NEAA812种适用于大多数病人。

种适用于大多数病人。

Specialaminoacids：

针对特殊病人而定。

：

用于肝病：

BCAABCAA较多，芳香氨基酸较少。

较多，芳香氨基酸较少。

用于肾病：

88种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸）。

酸、组氨酸）。

用于严重创伤或危重病人：

更多用于严重创伤或危重病人：

更多BCAABCAA，或含谷氨酰氨或含谷氨酰氨二肽二肽。

EnergysourceGlucoseq肠外营养主要能源物质肠外营养主要能源物质,须依赖胰岛素须依赖胰岛素q所有器官、组织都能利用；

饥饿时有明显节氮所有器官、组织都能利用；

饥饿时有明显节氮作用作用q高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限（4mg/kg.min），），应急时利用率下降。

作为单一应急时利用率下降。

作为单一能源有害能源有害Fat脂肪乳剂，在血液中水解为脂肪酸和甘油脂肪乳剂，在血液中水解为脂肪酸和甘油q含热量高含热量高q提供肌体必需脂肪酸和甘油三酯提供肌体必需脂肪酸和甘油三酯q脂肪乳剂渗克分子浓度与血液相似，可经周围脂肪乳剂渗克分子浓度与血液相似，可经周围静脉输入静脉输入q脂溶性维生素的载体，利于其吸收，减少氧化脂溶性维生素的载体，利于其吸收，减少氧化q无利尿作用，亦不自尿和粪中排出无利尿作用，亦不自尿和粪中排出FattyacidLCT和和MCTLCTMCT成分成分亚油酸、亚麻酸、亚油酸、亚麻酸、辛酸、葵酸辛酸、葵酸花生四烯酸花生四烯酸代谢代谢慢，依赖肉毒碱慢，依赖肉毒碱快、不依赖肉毒碱快、不依赖肉毒碱可在器官、组织内沉积可在器官、组织内沉积极少极少沉积沉积应用应用普遍普遍特殊病人特殊病人提倡提倡1:

1的的LCT/MCT;

常用量常用量12g/kg/d糖原、蛋白质、脂肪糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量三大物质生理能量Carbohydrate4.0kcal/gFat9.0kcal/gProtein4.0kcal/g非蛋白质热卡非蛋白质热卡（non-proteincalorie,NPC）-由糖类，脂肪代谢所产生的热量称由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。

Indications1.1.禁食超禁食超过过57天天2.2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积烧伤、肝肾衰竭与败血症、大面积烧伤、肝肾衰竭3.3.大而复杂的手术大而复杂的手术4.4.肠道炎性疾病肠道炎性疾病5.5.肿瘤病人放化疗肿瘤病人放化疗TotalNutrientAdmixtureTNA1.1.各种营养素在体外先混合在各种营养素在体外先混合在3L3L袋内，同时输入。

袋内，同时输入。

2.2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。

剂输注过快的副反应。

3.3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。

由专人负责配制，保证质量，减少污染。

4.4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（正规胰岛素（1U1U胰岛素胰岛素：

810g葡萄糖）。

葡萄糖）。

5.5.特殊病人，营养液组成应有所改变。

特殊病人，营养液组成应有所改变。

InputchannelsPeripheralveinCentralveinENEN的优点的优点改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，维护肠道粘膜屏障，减少肠道菌整性，维护肠道粘膜屏障，减少肠道菌群移位及肠源性感染群移位及肠源性感染营养物质经肠道和门静脉吸收，代谢符营养物质经肠道和门静脉吸收，代谢符合生理过程，减少肝胆并发症合生理过程，减少肝胆并发症技术和设备要求低，易于管理，费用低技术和设备要求低，易于管理，费用低Enteralnutrition，ENENEN营养物质的选择营养物质的选择1.Non-elmentaldiet以整蛋白为主的制剂以整蛋白为主的制剂nprotein:

酪蛋白大豆蛋白；

ncarbohydrate:

麦芽糖、糊精；

nfat:

玉米油大豆油。

nosmoticpressure低（约低（约320mmol/L320mmol/L），），适用适用胃肠道功能正常者。

胃肠道功能正常者。

2.Elementaldiet以蛋白水解产物以蛋白水解产物（或氨基酸或氨基酸）为为主的制剂主的制剂protein:

乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸；

酸；

carbohydrate:

低聚糖、糊精；

fat:

大豆油及中连甘油三酯。

osmoticpressure高（约高（约470470850mmol/L850mmol/L），），适用胃肠道消化、吸收功能不良者。

适用胃肠道消化、吸收功能不良者。

3.Modulediet组件制剂组件制剂n蛋白质组件蛋白质组件n脂肪组件脂肪组件n