临床营养学外科营养(七年制)PPT资料.ppt

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外外科科营营养养杜隽铭杜隽铭临床营养，临床营养，包括肠内和肠外营养包括肠内和肠外营养指由肠外或肠内补充氨基酸、脂肪、糖、指由肠外或肠内补充氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素等中小分子营养素维生素、微量元素等中小分子营养素外科营养支持的发展历程外科营养支持的发展历程v1887年年Handerer将将葡萄糖输注入静脉葡萄糖输注入静脉v1935年年Hat将棉子油乳剂输注入静脉将棉子油乳剂输注入静脉v1939年年RobertElman将将酪蛋白水解产物酪蛋白水解产物输注入静脉输注入静脉v1940年年Shohl将结晶氨基酸注入静脉将结晶氨基酸注入静脉v1952年年Aubaniac锁骨下静脉插管输液锁骨下静脉插管输液v1967年年Dudrick提出提出TPNv1987年年Cerra提出代谢支持提出代谢支持现代营养现代营养不是单纯供给营养不是单纯供给营养是是重要的治疗措施重要的治疗措施n肠外瘘、短肠综合症、炎性肠道疾病肠外瘘、短肠综合症、炎性肠道疾病n危重症患者、消耗性疾病危重症患者、消耗性疾病o早期营养支持早期营养支持注重热量和基本营养素的补充注重热量和基本营养素的补充o现代营养支持现代营养支持通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从结构调节免疫功能，增强机体抗病能力，从结构支持向功能支持发展支持向功能支持发展饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化神经内分泌系统改变神经内分泌系统改变脂肪分解脂肪分解血酮血酮酮利用酮利用糖需要量糖需要量糖异生糖异生乳酸、丙酮酸乳酸、丙酮酸肌蛋白分解肌蛋白分解手术创伤对机体代谢的影响手术创伤对机体代谢的影响神经内分泌系统改变神经内分泌系统改变糖原分解糖原分解糖异生糖异生糖利用糖利用血糖血糖蛋白质分解蛋白质分解负氮平衡负氮平衡自身相食自身相食脂肪分解脂肪分解营养状态的评定与监测营养状态的评定与监测o身高与体重身高与体重o机体脂肪储存机体脂肪储存三头肌皮肤褶皱厚度三头肌皮肤褶皱厚度o机体肌储存机体肌储存上臂肌周径上臂肌周径o内脏蛋白质状况内脏蛋白质状况n前清蛋白前清蛋白n清蛋白清蛋白最常用指标最常用指标n半衰期长，影响因素多半衰期长，影响因素多n转铁蛋白转铁蛋白n视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白n甲状腺素结合蛋白甲状腺素结合蛋白n纤维连接蛋白纤维连接蛋白1.免疫功能测定免疫功能测定1.周围血液总淋巴细胞计数周围血液总淋巴细胞计数2.延迟型皮肤过敏试验延迟型皮肤过敏试验2.氮平衡测定氮平衡测定1.氮平衡氮平衡=氮摄入量氮摄入量-氮排出量氮排出量o三甲基组氨酸测定三甲基组氨酸测定n三甲基组氨酸三甲基组氨酸-肌纤维蛋白和肌球蛋白的最肌纤维蛋白和肌球蛋白的最终分解产物终分解产物n尿三甲基组氨酸排出量尿三甲基组氨酸排出量-反映机体蛋白质分反映机体蛋白质分解量解量o人体组成分析人体组成分析营养不良的诊断营养不良的诊断o蛋白质营养不良蛋白质营养不良严重疾病时，分解代谢增强和营养素摄入不足严重疾病时，分解代谢增强和营养素摄入不足o蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良组织和皮下脂肪消耗组织和皮下脂肪消耗o混合型营养不良混合型营养不良骨骼肌和内脏蛋白质均减少骨骼肌和内脏蛋白质均减少营养物质的需要量营养物质的需要量o体温升高，严重感染，体温升高，严重感染，大手术，大手术，ARDS时时的基础能量消耗增加的基础能量消耗增加根据根据Harris-benedict方程式方程式o男性：

@#@男性：

@#@66.5+13.7体重体重（kg）+5.0身高身高（cm）-6.8年龄（岁）年龄（岁）o女性：

@#@女性：

@#@65.5+9.6体重体重（kg）+1.8身高身高（cm）-4.8年龄（岁）年龄（岁）o严重应激的危重病人给予代谢支持严重应激的危重病人给予代谢支持n底物底物碳水化合物、脂肪、蛋白质碳水化合物、脂肪、蛋白质n减少糖负荷减少糖负荷n增加蛋白质增加蛋白质n降低热氮比降低热氮比营养支持的方法营养支持的方法o选择依据选择依据n是否允许使用胃肠道是否允许使用胃肠道n胃肠道供给量是否足够胃肠道供给量是否足够n有无可引起胃肠道功能紊乱的疾病有无可引起胃肠道功能紊乱的疾病n有无使用肠外营养的禁忌症有无使用肠外营养的禁忌症肠外营养肠外营养（parenteralnutrition）o禁忌症禁忌症早期复苏阶段、血流动力学不稳定早期复苏阶段、血流动力学不稳定严重水电解质酸碱失衡严重水电解质酸碱失衡肝功能衰竭肝功能衰竭急性肾衰伴严重氮质血症急性肾衰伴严重氮质血症严重高血糖未控制严重高血糖未控制肠内营养肠内营养（enteralnutrition）o禁忌症禁忌症n肠梗阻肠梗阻n肠道缺血肠道缺血n严重腹胀严重腹胀n严重腹泻严重腹泻肠外营养肠外营养o氨基酸的选择氨基酸的选择n平衡型平衡型n富含支链氨基酸富含支链氨基酸n肝功能不全肝功能不全n肾功能不全肾功能不全o葡萄糖葡萄糖n每日需要量每日需要量100150gn大量高渗葡萄糖对严重应激和大量高渗葡萄糖对严重应激和MODS的病人有的病人有不利影响不利影响o脂肪脂肪（LCTMCT）n高热量高热量n作为脂溶性维生素的载体作为脂溶性维生素的载体o提供必需氨基酸提供必需氨基酸肠内营养肠内营养o优点优点n符合生理符合生理n改善和维持肠粘膜细胞结构，保护肠粘膜改善和维持肠粘膜细胞结构，保护肠粘膜屏障屏障n代谢并发症少代谢并发症少n费用低廉费用低廉o肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类n要素制剂要素制剂n非要素制剂非要素制剂n组件制剂组件制剂n特殊治疗用制剂特殊治疗用制剂o肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择n需要量需要量n病人消化吸收能力病人消化吸收能力o途径途径n经鼻胃管经鼻胃管n经鼻空肠管经鼻空肠管n纤维胃镜引导下经皮胃造口纤维胃镜引导下经皮胃造口（PEG）n纤维胃镜引导下经皮胃造口，空肠管置入纤维胃镜引导下经皮胃造口，空肠管置入（PEJ）n胃造口胃造口n空肠造口空肠造口肠外营养支持并发症肠外营养支持并发症o导管并发症导管并发症o气胸、血管神经损伤、空气栓塞、静脉栓塞气胸、血管神经损伤、空气栓塞、静脉栓塞o导管性败血症导管性败血症o代谢并发症代谢并发症n水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱n氮质血症氮质血症n高糖高渗非酮性昏迷高糖高渗非酮性昏迷高糖高渗非酮性昏迷高糖高渗非酮性昏迷o病理生理改变病理生理改变细胞内脱水细胞内脱水o根据血糖水平调整输入葡萄糖的浓度和速度根据血糖水平调整输入葡萄糖的浓度和速度o改变供能物质的结构改变供能物质的结构o补充外源性胰岛素补充外源性胰岛素o监测水电解质监测水电解质o暂停高糖输入暂停高糖输入o肝损害和胆汁淤积肝损害和胆汁淤积n多见于较长时间使用肠外营养病人多见于较长时间使用肠外营养病人n表现为胆囊增大，弛缓，肝内小胆管增生，胆表现为胆囊增大，弛缓，肝内小胆管增生，胆栓形成栓形成n致病机制不了解致病机制不了解n尚无确切的预防和治疗方法尚无确切的预防和治疗方法肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症o误吸误吸体位、输入量和速度、胃肠动力体位、输入量和速度、胃肠动力o腹泻腹泻输入速度、浓度和温度输入速度、浓度和温度o细菌污染细菌污染o低清蛋白血症低清蛋白血症o水电解质失衡水电解质失衡o血糖紊乱血糖紊乱