湖北省云梦县人民医院大病历病历模板.doc

湖北省云梦县人民医院大病历病历模板.doc

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湖北省云梦县人民医院

非手术室住院志

科别：

病区：

床号：

住院号：

---------------------------------------------------------------------

姓名：

性别：

年龄：

民族：

出生地：

职业：

身份证号：

工作单位：

单位电话：

家庭电话：

家庭住址：

婚姻状况：

联系人姓名：

联系人地址：

联系人电话：

关系（与患者）

入院时间：

年月日时分病史陈述者：

与患者关系：

可靠度：

--------------------------------------------------------------------主诉：

现病史：

既往史：

平素健康状况□:

1良好2一般3较差

疾病史:

（系统回顾:

如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）

呼吸系统症状□：

l无2有

循环系统症状□：

1无2有

消化系统症状□：

1无2有

泌尿系统症状□：

1无2有

血液系统症状□：

1无2有

内分泌代谢症状□：

1无2有

神经精神症状□：

1无2有

生殖系统症状□：

1无2有

运动系统症状□：

1无2有

其他预防接种史□：

1无2有3不详

预防接种药品

手术外伤史：

手术□：

1无2有手术名称及时间：

外伤□：

1无2有外伤情况及时间：

输血史：

□：

1无2有□：

1全血2血浆3成份输血血型输血时间

输血反应□：

1无2有临床表现

药物过敏史:

□：

1无2有3不详

过敏药品名称临床表现

个人史：

经常居住地：

地方病地区居住史：

吸烟史□：

1无2有平均支/日，时间年

戒烟□：

1否2是时间

饮酒史□：

1无2有平均两/日，时间年戒酒□：

1否2是时间

毒品接触史□：

1无2有毒品名称时间

其他:

婚育史：

□1男2女

结婚年龄岁妊娠次产次配偶健康状况□：

1良2差

1、自然生产次2、手术产次3、自然流产次4、人工流产次5、早产次6、死产次

月经史：

初潮年龄岁经期－天末次月经：

年月日

周期天绝经时间：

年月日（或）岁

经量□：

1少2正常3多痛经□：

1无2有经期不规则□：

1无2有

家族史：

（注意与患者现有疾病有关的遗传病及传染性疾病）无其他家族性遗传病、传染病史。

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以上病史记录已经陈述者认同。

陈述者签名：

时间：

年月日

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体格检查

生命体征：

体温℃脉搏次/分□：

（1规则2不规则）

呼吸次/分□：

（1规则2不规则）

血压/mmHg

一般情况：

发育□：

1正常2不良3超常营养□：

1良好2中等3不良4恶病质

表情□：

1自如2其他

检查合作□：

1是2否

体型□：

1无力型2正力型3超力型步态□：

1正常2不正常

体位□：

1自动体位2被动体位3强迫体位

神智□：

1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄

皮肤、粘膜：

色泽□：

1正常2苍白3潮红4发绀5黄疸6色素沉着

皮疹类型及分布：

皮下出血类型及分布：

水肿部位及程度：

肝掌□：

1无2有蜘蛛痣□：

1无2有部位：

其他：

淋巴结：

浅表淋巴结肿大□：

1无2有描述：

头部：

头颅大小□：

1正常2异常，形态□：

1正常2畸形（描述：

）

头发分布□：

1正常2异常描述：

其他

眼：

眼睑结膜突眼（左右）巩膜角膜

瞳孔□：

1等圆等大2不等（左mm，右mm）

瞳孔对光反射□：

1正常2迟钝（左右）3消失其他：

耳：

耳廓□：

1正