最新三明市基本医疗保险参保人员异地就医申报表.xls

最新三明市基本医疗保险参保人员异地就医申报表.xls

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三三明明市市基基本本医医疗疗保保险险参参保保人人员员异异地地就就医医申申报报表表登记事项1、首次申请登记2、登记变更申请登记或变更1、异地户口（）2、异地长期居住（）3、常驻异地工作人员（）姓名人员类别异地安置异地长期居住常驻异地工作人员身份证号码社会保障卡号GG在三明工作单位或社会化管理机构名称异地就医办理时间联系电话异地就医的省份地区（市、州）异地就医地址联系电话申请人/代理人：

所在单位或社会化管理机构意见：

参保所属地医管中心意见：

（）一年之内不再办理变更手续（签名）（盖章）经办人（盖章）经办日期年月日年月日年月日生效日期年月日温馨提示：

1.参保人员须按表中内容详实填写。

申报表报所属地市、县医保管理部登记备案。

2.本表一式两份，单位或社会化管理机构、医保经办机构各执一份。