特种设备安装改造维修告知书(多台).doc

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特种设备

安装改造维修告知书

施工单位：

设备种类：

施工类别：

告知日期：

国家质量监督检验检疫总局制

工程情况

工程名称

建设单位名称

建设单位地址

工程负责人

电话

工程设计单位

合同编号

合同签订日期

主要施工项目

设备数

工程计划施工日期

开工

工程总预算（万元）

土建

竣工

设备

施工单位基本情况

单位名称

单位地址

组织机构代码

法定代表人

许可证编号

许可证有效期

现场施工组织

施工机构名称

施工机构地址

电话

传真

施工现场负责人

移动电话

现场技术负责人

移动电话

施工分包

施工项目

分包单位名称

组织机构代码

（万元）

——1——

设备情况

序号

1

设备类别

设备级别

设备品种（型式）

设备名称

设备型号（参数）

设备代码

单位内编号

设备地点

制造编号

设备制造单位

组织机构代码

制造日期

序号

2

设备类别

设备级别

设备品种（型式）

设备名称

设备型号（参数）

设备代码

单位内编号

设备地点

制造编号

设备制造单位

组织机构代码

制造日期

序号

3

设备类别

设备级别

设备品种（型式）

设备名称

设备型号（参数）

设备代码

单位内编号

设备地点

制造编号

设备制造单位

组织机构代码

制造日期

序号

4

设备类别

设备级别

设备品种（型式）

设备名称

设备型号（参数）

设备代码

单位内编号

设备地点

制造编号

设备制造单位

组织机构代码

制造日期

——2——

土建工程施工单位

项目名称

单位名称

组织机构代码

土建工程监理或验收单位

监理或验收项目

单位名称

组织机构代码

提交的文件资料

序号

文件资料名称

篇幅或页数

1

产品合格证

1

2

产品说明书

1

3

自检报告

1

4

安装人员复印件

4

——3——

现场管理人员、专业、作业人员情况

作业项目

姓名

身份证编号

持证人员

类别（方法）

级别（项目）

——4——

在此，我申明：

所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。

施工单位法定代表人：

日期：

施工现场负责人：

日期：

现场技术负责人：

日期：

备注

安全监察机构意见

接受告知书人员：

日期：

意见：

意见通知书编号：

发出意见书日期：

——5——