病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)Word文档格式.doc

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门诊病历、急诊病历和住院病历中的（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）。

5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。

6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（24小时内入院死亡记录），均需在（24小时内）完成。

8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、（死亡原因、死亡诊断），医师签名等。

10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括（病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划）等，应当在患者入院（8）小时内完成。

二、判断题（10小题，每题2分，共计20分，正确打“+”，错误“—”）

1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。

（—）

2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。

3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。

（—）

4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。

（—）

5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。

6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均须上级医生审核签字。

（+）

7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用

“补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。

（—）

8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。

（—）

9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。

（—）

10、外科医生可以在内科病历中查房签字。

（—）

三、多选题（30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（）”中，多答或少答不得分）

1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有：

（ABCD）

A既往一般健康状况B疾病史、传染病史、预防接种史C手术外伤史、输血史

D食物或药物过敏史E女性的婚育史、月经史

2、病情记录中须另页书写的项目包括有：

（ABCD）

A死亡记录和死亡病例讨论记录B请会诊记录和会诊记录

C手术记录和麻醉记录D出院记录

E抢救记录和输血记录

3、根据患者不同病情，及时书写日常病程记录，下列正确说法有：

（ABCD）

A对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。

B对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。

C对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

D对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

E入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。

4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括：

（ABCD）

A讨论日期、讨论地点B主持人及参加人员姓名、专业技术职务

C可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见D主持人小结的讨论综合意见

E每位人员的发言的详细意见（意见分歧）

5、一左侧股骨头坏死合并高血压（三期，极高危）、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：

（ABCDE）

A患者授权委托书和手术同意书B重大手术审批单C术前讨论记录和术前小结

D请会诊记录和会诊记录E输血前检查单和输血申请单

6、一高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重，一月后继续住院康复治疗。

该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：

（ABCDE）

A病危通知书和医患沟通书B危重病抢救记录和危重病例讨论记录

C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录D术前讨论记录和术前小结

E转科记录（转出和转入）和阶段小结

7、一重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。

该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：

（ABCDE）

A病危通知书和死亡通知书B居民死亡诊断证明书和尸检告知书

C术前讨论记录、危重病例讨论记录D死亡病例讨论记录

E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录

8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人，术前术中术后共出血4500毫升，住院期间累计输过全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。

A病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录

B重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结C大量输血审批单

D请会诊记录和会诊记录E阶段小结（三次）

9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的：

（ABCD）

A首页院感诊断填“腹部切口感染”

B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”

C病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容

D有腹部切口感染的院感报卡

E首页出院诊断之其他诊断填“腹部切口感染”

10、出院病历先后排序正确的有哪几组：

（ACE）

A护理记录-医嘱单和医嘱执行单—体温单

B体温单-医嘱单和医嘱执行单—护理记录

C手术记录-麻醉记录-手术护理记录-输血记录

D出院记录-入院证-入院记录-病程记录—会诊记录

E授权委托书—医患沟通书—危重病通知书-死亡通知书-尸检告知书

11、病危病重通知书告知的主要内容包括有：

（ABCDE）

A疾病诊断B病情的严重性和危及患者生命的并发症

C医护人员将采取的抢救措施D患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见

E医护人员陈述意见

12、医患沟通谈话主要内容包括有：

（ABCDE）

A诊疗方案、医疗费用及注意事项

B患者病情及病情变化、预后估计

C入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容

D医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响

E各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等

13、手术和特殊操作知情同意书的主要内容包括：

（ABCDE）

A疾病介绍和治疗建议（诊断、麻醉方式、手术方案等）

B手术和特殊操作的潜在风险和对策C特殊风险或主要高危因素

D患者知情选择和签字同意E医生陈述意见和签字

14、签署手术知情同意书的特别注意事项有：

（ABCD）

A在手术前完成手术知情同意书的填写内容，注意签字的时效性

B患者和/或患者委托人同意签字后医生再签字，注意签字双方的合法性

C手术的潜在风险、特殊风险或主要高危因素做全面而重点交代，注意沟通的针对性

D对手术预案（拟行手术方式、备选方案和手术风险防控对策措施）做重点强调，注意沟通的灵活性和预见性

E对于急诊手术医患双方可以先手术后签字

15、在病案室归档病历中发现一重大手术病历无重大手术审批单。

具有下列哪些违法性：

（ABCDE）

A违反执业医师法有关医生履行告知义务和尊重患者知情同意权的规定，违反医患沟通制度，医生未尽到告知义务，未征得患方签字同意

B违反医疗事故处理条例有关未经审核批准擅自手术的规定

C违反手术分级管理制度、重大手术审批制度和各级人员岗位职责，无上级医生、科主任、医务科、业务院长逐级审核签字

D违反病案管理规定和病历书写规范，一票否决为不合格病历

E违反医疗质量与安全管理有关规定，存在重大医疗安全隐患和医疗事故的风险

16、某医院一未取得执业资格的见习医生所书写的住院病历资料而无一处有上级医师签字。