河北省家庭医生签约服务手册.doc

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签约编号：

__________

河北省

家庭医生签约服务手册

（试行）

签约居民姓名：

____________

签约日期：

_______________

邯山区卫生和计划生育局监制

河北省家庭医生签约服务协议书

甲方（签约机构）：

___________________________社区卫生服务中心（卫生院）

团队负责人姓名：

____________________________全科医生姓名：

________________________

责任护士姓名：

______________________________签约团队联系电话：

____________________

责任村医（服务站）：

_________________________联系电话：

____________________________

乙方（签约对象）：

姓名：

_____________________联系电话：

____________________________

家庭住址：

__________________________________户籍□非户籍□

身份证号：

__________________________________

乙方类别：

1.健康人□2.高血压□3.糖尿病□4.65岁以上老年人□

5.孕产妇□6.0-6岁儿童□7.肺结核□8.严重精神障碍患者□9.残疾人：

视力残

疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□言语残疾□

10.低保、五保户□11.计生特殊困难家庭□12.农村建档立卡贫困户□

13.其他人群：

______________________________

一、协议服务内容

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下服务项目：

（一）基础包：

1.基本医疗服务；2.国家基本公共卫生服务项目；3.健康管理服务。

（二）个性化服务包：

在基础包的服务内容上，签约机构可根据服务能力向乙方提供个性化健康管理服务。

（三）签约服务优惠政策。

（四）签约服务机构特色服务包。

二、权利和义务

（一）签约机构主要权利和义务：

及时是签约居民真实信息，提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；提供“面对面”个性化健康指导；开展健康教育讲座；不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。

（二）签约居民主要权利和义务：

享受签约包约定服务；享受政策规定的优惠措施；积极配合签约医生或团队开展履约工作，并保证沟通顺畅；按照签约医生的意见接受首诊，如实向签约医生反映自身的健康问题并接受健康管理建议。

三、注意事项

（一）本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决；

（二）本协议书一式三份，城市社区：

社区卫生服务机构、家庭医生团队、签约居民各执一份；农村地区：

乡镇卫生院、村卫生室、签约居民各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为一年。

期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。

不提出解约者，视为自动续约。

乙方选择的签约服务健康包为：

______________________________

甲方（盖章）：

乙方（签字）：

年月日年月日

续约时间：

_____________________

解约时间：

_____________________解约原因：

__________________________________________

双方签字：

________________________________

河北省家庭医生签约服务项目一览表

序号

服务类型

服务人群

服务内容

签约服务费

（元/年）

一

基础包

辖区内常住居民

（一）基本医疗服务：

包括常见病、多发病的一般诊疗服务；突发急、危、生病入院前必要的应急处置。

免挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品及材料费）、药事服务成本费。

20元

（医保基金支付）

（二）基本公共卫生服务

1、建立居民健康档案：

为签约居民建立一份居民健康档案；

2、健康教育：

提供健康教育资料、开展公众健康咨询活动、定期举办健康知识讲座，开展个性化健康教育；

3、预防接种服务：

针对0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。

社区卫生服务站和村卫生室不提供此项服务。

4、0-6岁儿童健康管理服务：

针对0-6岁儿童提供新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理、健康问题处理等服务内容；

5、孕产妇健康服务：

针对孕产妇提供孕早期、际中期、孕晚期健康管理、立后访视助记词产后42天健康检查；

6、老年人健康管理服务：

针对65岁及以上老年人每年提供一次健康体检，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；

7、高血压、糖尿病患者健康管理服务：

针对35岁以上慢性病患者每年至少提供3次面对面随访，进行分类干预，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合；

8、严重精神障碍患者健康管理服务：

针对确诊的严重精神障碍患者每年至少提供4次随访，进行分类干预，在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合；

9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务：

在疾病预防控制中心指导下，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）协助开展传染病和突发公共卫生事件的风险管理、发现、登记、报告和处理；

10、卫生计生监督监督协管服务：

在卫生监督所指导下，社区卫生服务中心、乡镇卫生院协助开展食源性疾病、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血、计划生育相关信息报告；

11、中医药健康管理服务：

针对65岁以上老年人每年提供1次中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指导，针对0-36个月儿童在6、12、18、24、30、36月龄时进行儿童中医药健康指导；

12、肺结核患者健康管理：

针对确诊的肺结核患者提供筛查及推介转诊、第一次入户随访、督导服药和随访管理、结案评估服务；

13、免费提供避孕药具：

通过计划生育自助机等形式免费向本辖区居民提供避孕药具服务；

14、健康素养促进行动：

健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务，维护和促进自身健康的能力。

通过促进和提各式居民健康素养，加强居民对自身健康的维护意识。

40元

（基本公共卫生补助经费支付）

（三）健康管理服务：

1、提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；

2、提供“面对面”个性化健康指导，接签约居民服务需求每季度可预约1次；

3、针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座（中医药内容占40%以上）并提前向签约居民发布有关信息；

4、提供预约转诊服务。

病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民预约上级医院专家门诊、特殊检查、床位等服务。

不能解决的疑难疾病提供双向诊服务。

10元

（居民个人支付）

河北省家庭医生签约服务项目一览表

序号

服务

类型

服务

人群

服务内容

收费标准

（元/次）

服务内容

收费标准

（元/次）

签约服务费

（元/年）

二

个性化

服务

65岁以上老年人增值服务

上门巡诊

颈动脉彩超

血常规

肝胆胰脾双肾彩超

尿常规

女性：

子宫附件彩超

肝功能

男性：

膀胱、前列腺彩超

肾功能

艾灸

血三脂

拔罐

心电图

推拿

肿瘤五项

刮痧

血糖

耳穴埋豆

眼底镜检查

穴位贴敷

胸部透视（不出片）

其他增值服务：

三

个性化

服务

高血压人

群增值服

务

上门巡诊

心脏

眼底价差

颈部血管彩超

血常规

冠脉CTA

尿常规

艾灸

肝功能

拔罐

肾功能

推拿

血三脂

刮痧

心电图

耳穴埋豆

血糖

穴位贴敷

其他增值服务：

四

个性化

服务

糖尿病人

群增值服

务

上门巡诊

糖化血红蛋白

血糖

双下肢血管彩色多普乐检查

眼底检查

双下肢植物神经功能检查

血常规

颈部血管、心脏彩超

尿常规

艾灸

肝功能

拔罐

肾功能

推拿

血三脂

刮痧

心电图

穴位贴敷

肝胆脾胰腺双肾彩超

耳穴埋豆

尿蛋白定量

其他增值服务：

五

个性化

服务

恶性肿瘤

人群增值

服务

上门随访

肝肾功能

心电图

彩超检查

尿常规

临终关怀医药服务技术支持

其他增值服务：

六

个性化

服务

脑卒中人

群增值服

务

上门随访

运动功能改善相关训练

心电图

艾灸

尿常规

拔罐

肝肾功能

推拿

彩超检查

刮痧

制定康复计划

耳穴埋豆

指导自理能力

其他增值服务：

序号

服务

类型

服务

人群

服务内容

收费标准

（元/次）

服务内容

收费标准

（元/次）

签约服务费

（元/年）

七

个性化

服务

严重精神障碍人群增值服务

上门随访

尿常规

血压

肝肾功能

体重

B超检查

心电图

居家康复指导和应急处置

其他增值服务：

八

个性化

服务

风湿病人

群增值服

务

上门随访

艾灸

心电图

拔罐

血沉

推拿

接链“0”检查

刮痧

指导自理能力

耳穴埋豆

运动功能改善相关训练

其他增值服务：

九

个性化

服务

残疾人增

值服务

体格检查

血压

血糖

眼底检查

血常规

尿常规

肝功能

肾功能

上门随访

预约诊疗服务

康复需求筛查★

康复（功能）评估☆

基本康复服务（支持性康复

服务）★

无障碍环境适应

康复指导

心理疏导

督导服药

健康教育活动

专业康复服务☆

转诊转介服务★

其他增值服务：

十

个性化

服务

居家医疗

增值服务（一般护

理服务，

不含材料

费用）

小量注射（如肌肉注射、皮下注射，包括出诊费+注射费）

雾化吸入（包括出诊费+超声雾化吸入）

康复指导（包括出诊费+运动治疗+综合治理）

深静脉置管护理（包括出诊费+小换药+静脉注射）

小换药（包括出诊费+小换药）

一般导尿（包括出诊费+下尿管）

更换引流袋（包括出诊费+更换引流袋）

尿管护理（包括出诊费+尿管护理）

口腔护理（包括出诊费+口腔护理）

一般灌肠（包括出诊费+灌肠）

一般身体体检（包括出诊费+查体）

一般护理指导（包括出诊费+护理指导）

会阴冲洗（包括出诊费+会阴冲洗）

其他增值服务：

十一

个性化

服务

居家医疗

增值服务

（特殊护

理服务）

留置导尿管护理（包括出诊费+下尿管）

留置鼻胃管（包括胃管插入、更换胃管，出诊费+下胃管）

造口护理（包括出诊费+小换药）

其他增值服务：

居家医疗