门急诊病历质量考评标准Word下载.doc
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病历首页必须有患者姓名、性别、年龄、药物过敏史。
每次就诊要求有就诊日期,急诊患者就诊时间具体到分钟。
缺就诊日期扣2分
缺患者姓名扣3分
缺药物过敏史扣2分
缺性别、年龄各扣1分
主诉
患者就诊的主要症状、体征及持续时间,要求重点突出、简明扼要,能导出第一诊断,原则上不用诊断名词。
同专业且诊断已明确。
缺主诉扣5分
主诉描述欠准确扣1分
不能导出第一诊断扣1分
用诊断代替主诉扣1分
现病史
20
必须与主诉相关,相符;
能反映本次疾病的起始、演变、诊疗过程;
要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有必须的鉴别诊断资料。
缺现病史扣20分
现病史描述与主诉不相关扣5分
主要症状描述不清、不能反映主要疾病发展变化过程扣5分
用语欠妥或病史记录不全扣3分
缺重要的鉴别诊断资料扣3分
既往史或其他病史
记录重要的或与本病诊断相关的既往史,还要记录于诊治有关的药物过敏史、个人史
缺既往史扣5分
既往史或其他病史记录有重要欠缺扣2分
专科检查
应常规记录全口检查内容,应记录有与主诉牙相关的阳性体征检查记录,检查记录内容应反应出治疗方案相应适应症及指征。
对有需要的患者需进行X线检查并记录检查内容。
检查记录与主诉不关联扣10分
查体记录不准确或有遗漏扣3分
阳性体征未按要求进行描述扣5分
缺必要的阴性体征扣3分
处置
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施
3、处方应该有药物名称、总剂量计用法;
4、建议休息时间或复诊时间
5、诊断明确、病假证明均应该记录在病历上;
6、记录向患者交代的重要注意事项
缺处理记录扣20分
采取的治疗措施无相应记录扣10分
治疗措施记录有重要缺欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3分
处方与病历记录中的医嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
诊断
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1、明确诊断的要写出诊断全称,已明确的临床病理分型要写出;
2、不能明确诊断的应写出待查时,在待查的下面写出临床上首先考虑的可能诊断;
3、临床诊断的书写
缺初步诊断扣10分
初步诊断书写名称不全扣5分
医师签名
要求医师签出能辨认的全名,且医师必须有执业资格。
缺医师签名扣10分
有医师命名,但无法辨认或未签全名扣3分
病历书写
用钢笔或圆珠笔书写,字迹清楚、整洁,不得涂改。
有重要字、段的涂改扣3分
字迹潦草无法辨认扣1分
合计
门诊病历质量分级标准:
总分为100分,评分时每项检查内容累计扣分,不超过其应得分(即最小得分为0分,无负)
评审结果:
Ο单否丙级项Ο单否乙级项得分:
分
本病历级别:
Ο甲级Ο乙级Ο丙级
评审者:
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评审日期:
年月日