美丽乡村建设调查问卷(户表)文档格式.doc
《美丽乡村建设调查问卷(户表)文档格式.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《美丽乡村建设调查问卷(户表)文档格式.doc(3页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
县(市)___乡___村第___户调查日期:
月日
一、基本情况
1、您的性别:
*
1、男2、女
2、您的年龄:
1、18—252、26—353、36—45
4、46—555、56—656、65岁以上
3、您的文化程度:
1、大学专科或以上2、中专3、高中4、初中5、小学及以下
4、请问您的个人年收入*
1、2000元及以下2、2001—3000元3、3001—4000元
4、4001—5000元5、5001—6000元6、6000元以上
7、其他(请注明)______________________________________
5、您对我市推动美丽乡村建设的政策与举措有了解吗
1、非常了解2、有些了解3、不了解
二、居住环境情况
1、您家住的房子?
*(单选)
1、一层院子2、2层楼房3、其他________
2、您家住宅外的路面为*(单选)
1、水泥路或柏油路2、泥土路3、其他________
3、您家用那种炊事用能源(多选)*
1、煤球锅炉2、电磁炉3、天然气4、太阳能、沼气新型能源
4、您家用的厕所属于*(单选)
1、旱厕或简易厕所2、水冲式
5、您们村有没有建公共生活垃圾处理*(单选)
1、建立公共垃圾堆放池、垃圾收集桶2、没有建立
6、您对本村的管理*(单选)
1、非常满意2、满意3、不满意
7、您对本村及周边地区的环境是否满意*(单选)
8、您认为您现在居住的村落美丽吗*(单选)
1、美丽2、不美丽
三、您的意见
1、您认为美丽乡村建设的关键在哪*(单选)
1、培育新型产业2、提高农民素质3、优化居住环境
4、增加资金投入5、其他(您的意见):
_________________
2、您认为美好乡村建设过程中需要突出解决的首要问题是什么*(单选)
1、政策的制定2、资金的保证3、科学的规划
4、村民的支持5、其他(您的意见):
3、您认为美好乡村的“美”最应体现在哪里*(单选)
1、优美的村容村貌2、良好的思想观念3、崭新的生活习俗
4、完善的生产设施5、其他(您的意见):
_____________
4、在美好乡村建设中您最担心出现哪些问题*(多选)
1、自筹资金比例过高2、有人从中以权谋私3、出现豆腐渣工程
4、生活没有得到改善5、成为政绩或形象工程
6、其他(您的意见):
_________________________________________
5、您对农村状况最不满的地方在哪里*(单选)
1、村镇规划不合理2、卫生条件差3、饮用水不达标
4、治安状况不理想5、其他(您的意见):
__________________________
6、在下述11项公共服务设施中,您认为最重要的3项是*(多选)
1、小学2、幼儿园3、卫生所4、文化站
5、图书室6、乡村金融服务网点7、邮政所
8、农资店9、便民超市10、农贸市场
11.、公共服务中心(包括村“两委”及科技、就业、警务等便民服务场所)
7、在下述6项基础设施中,您认为最重要的是哪2种*(多选)
1、公交站2、垃圾收集点3、污水处理设施
4、便民超市5、公厕6、健身活动场地
8、在美好乡村建设中需要您尽义务出力时怎么办*(单选)
1、无条件接受2、看情况而定
9、您家用的什么水源*(单选)
1、自来水2、深井水3、自己打井水
10、您对目前农村医疗保险是否满意*(单选)
1、非常满意2、满意3、不满意需要改善4、其他_______
11、您所在乡镇有敬老院吗*(单选)
1、有2、没有3、其他_______
12、您村的业余文化生活丰富吗*(单选)
1、不丰富2、丰富(请您列举些):
__________________
13、您对美丽乡村建设工作有哪些意见和建议?