二级医院评审培训(新)PPT文件格式下载.ppt

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各级医院评审结论：

甲等甲等甲等甲等乙等乙等乙等乙等不合格不合格不合格不合格（不合格者有（不合格者有（不合格者有（不合格者有6666个月整改期，期满后个月整改期，期满后个月整改期，期满后个月整改期，期满后5555个工作日再评审，结个工作日再评审，结个工作日再评审，结个工作日再评审，结论只能：

乙等或不合格。

不申请再评者结论：

不合格）论只能：

不合格）22医院评审参照标准医院评审参照标准医院评审现场评价符合情况：

1.医疗机构基本标准（1994年）2.医院评审标准（2012年）3.公立医院改革4个目标完成情况33医院评审有关问题医院评审有关问题公立医院改革4个目标完成情况：

nn对口支援nn预约诊疗（卫生部：

预约服务检查标准）nn优质护理服务nn临床路径44医院评审有关问题医院评审有关问题医院周期性评审：

1.医院的书面评价2.医疗信息统计评价（第七章）3.现场评价4.社会评价55评审时需提供社会评价资料评审时需提供社会评价资料1.接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价（由省质控中心完成）、技术评估的结果2.接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况3.地方政府开展的医疗机构行风评议结果4.卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果66医院评审标准医院评审标准（20122012版）版）卫生部标准：

共卫生部标准：

共77章章357357条标准与监测指标条标准与监测指标分为：

基本标准、核心条款和可选项目分为：

基本标准、核心条款和可选项目核心条款：

核心条款：

为保持医院医疗质量和患者安全，对那些最为保持医院医疗质量和患者安全，对那些最基本、最容易做到，必须做好的标准条款，若未基本、最容易做到，必须做好的标准条款，若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全和患者权达到合格以上要求，势必影响医疗安全和患者权益的标准，列为益的标准，列为“核心条款核心条款”。

用。

用表示，具备表示，具备单项否决（终止评审进程）的作用。

单项否决（终止评审进程）的作用。

卫生部卫生部“核心条款核心条款”共共3333项。

项。

77医院评审有关问题医院评审有关问题可选项目：

可选项目：

由于区域卫生规划与医院功能任务限制，由于区域卫生规划与医院功能任务限制，由于区域卫生规划与医院功能任务限制，由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能或是由政府特别控制，需要审批，而不能或是由政府特别控制，需要审批，而不能或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目由医院自行决定即可开展的项目由医院自行决定即可开展的项目由医院自行决定即可开展的项目（如如疼痛治疗管理与持续改进；

精神科疾病的管理与持疼痛治疗管理与持续改进；

精神科疾病的管理与持续改进医用氧舱管理与持续改进；

其它特殊诊疗管理续改进医用氧舱管理与持续改进；

其它特殊诊疗管理与持续改进与持续改进等等）。

）。

88标准中标准中标准中标准中“医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进”临床、医技单列的检查标准临床、医技单列的检查标准急诊、重症医学、麻醉、感染性疾病、急诊、重症医学、麻醉、感染性疾病、中医中医、康复治疗、康复治疗、介入诊疗介入诊疗、血液净化、血液净化、药事和药物使用、临床检验、病理、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、医学影像、输血输血、院感、临床营养、院感、临床营养99医院评审标准医院评审标准（20122012版）版）第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章医院服务医院服务第三章第三章患者安全患者安全第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章医院管理医院管理第七章第七章日常统计学评价日常统计学评价1010医院评审检查者到达前准备医院评审检查者到达前准备1111、医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。

、医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。

2222、当前正在医院住院治疗患者的一览表。

、当前正在医院住院治疗患者的一览表。

3333、年度的医疗质量监控方案、年度的医疗质量监控方案、年度的医疗质量监控方案、年度的医疗质量监控方案/计划与执行记录。

计划与执行记录。

4444、年度的工作计划与执行记录。

、年度的工作计划与执行记录。

5555、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。

操作规程、相关书面文档与法律法规文件。

6666、当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。

、当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。

7777、当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。

、当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。

8888、投诉管理与患者满意度调查方案、投诉管理与患者满意度调查方案、投诉管理与患者满意度调查方案、投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行记录。

9999、患者安全目标实施方案、患者安全目标实施方案、患者安全目标实施方案、患者安全目标实施方案/计划与执行记录。

10101010、医院在职职工名单、包括聘用日期、所在科室和职位。

、医院在职职工名单、包括聘用日期、所在科室和职位。

11111111、医师签名或印章样式。

、医师签名或印章样式。

1111医院评审有关问题医院评审有关问题按评审标准执行力（PDCA质量管理原理）P即plan计划，D即do实施，C即check检查，A即action处理（通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进）1212医院评审有关问题医院评审有关问题判定结果：

A.优秀（PDCA）：

持续改进后有成效B.良好（PDC）：

有监管、有检查结果C.合格（PD）：

有机制且能有效执行D.不合格（仅p或全无）：

仅有制度、规章和流程E.不适用（注：

卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或不同意设置的项目）1313各项标准条款审核要求的时限各项标准条款审核要求的时限标准类别标准类别标准类别标准类别AAAA级评审时段级评审时段级评审时段级评审时段BBBB级评审时段级评审时段级评审时段级评审时段CCCC级评审时段级评审时段级评审时段级评审时段基本标准基本标准基本标准基本标准对对对对12121212个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项对对对对12121212个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项对对对对12121212个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，能完全符合要素能完全符合要素能完全符合要素能完全符合要素能基本能基本能基本能基本/部分符合部分符合部分符合部分符合很少很少很少很少/未执行要未执行要未执行要未执行要的要求的要求的要求的要求要素的要求要素的要求要素的要求要素的要求素的要求素的要求素的要求素的要求对对对对6666个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项对对对对6666个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项对对对对6666个月的各项个月的各项个月的各项个月的各项标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价可选标准可选标准可选标准可选标准要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，激励标准激励标准激励标准激励标准能完全符合要素能完全符合要素能完全符合要素能完全符合要素能大部分符合能大部分符合能大部分符合能大部分符合能基本符合要能基本符合要能基本符合要能基本符合要的要求的要求的要求的要求要素的要求；

要素的要求；

素的要求；

或仅素的要求；

或仅仅有仅有仅有仅有3333个月完全个月完全个月完全个月完全有有有有2222个月完全符合个月完全符合个月完全符合个月完全符合符合符合符合符合第四章第四章第四章第四章医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进时限：

首次时限：

首次评审前评审前评审前评审前6666个月；

复审个月；

复审-评审前评审前评审前评审前12121212个月个月个月个月第七章第七章第七章第七章日常统计学评价日常统计学评价日常统计学评价日常统计学评价时限：

首次评审前评审前评审前评审前2222年；

复审年；

复审-评审前评审前评审前评审前3333年年年年1414医院评审结果医院评审结果项目项目第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准48484848项核心条款项核心条款项核心条款项核心条款类别类别CCCC级级级级BBBB级级级级AAAA级级级级CCCC级级级级BBBB级级级级AAAA级级级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%90%60%20%100%70%20%90%60%20%100%70%20%90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%1