2015年上半年不良事件分析pptPPT资料.ppt

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I级：

事件发生，但未造成伤害级：

事件发生，但未造成伤害;

II级：

事件发生，但有轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察；

级：

III级：

事件发生，造成中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观级：

事件发生，造成中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；

察及简单处理；

事件发生，造成重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及级：

事件发生，造成重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理，延长疾病康复进程紧急处理，延长疾病康复进程;

V级：

事件发生，造成永久性功能丧失级：

事件发生，造成永久性功能丧失;

VI级：

事件发生，造成患者死亡。

护理安全护理安全（不良不良）事件报告制度事件报告制度6.护理安全护理安全（不良不良）事件上报时限事件上报时限:

0-护理不良事件每月集中上报护理不良事件每月集中上报;

-III护理不良事件护理不良事件24内上报（节假日内上报（节假日先口头上报，上班后交表），重大事件（先口头上报，上班后交表），重大事件（-VI）立即上报。

护理安全）立即上报。

护理安全（不良不良）事件应在事件应在24小时内上报小时内上报:

重大不良事件、情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部、医务部及医患办。

7.护理安全护理安全（不良不良）事件上报方式事件上报方式:

口头上报、填写护理安全口头上报、填写护理安全（不良不良）报告表逐级上报、医院信息网络上报。

报告表逐级上报、医院信息网络上报。

8.护理部每月讨论并通报护理安全护理部每月讨论并通报护理安全（不良不良）事件及安全隐患，定期组织学习相关法规，增强风险防范意识和事件及安全隐患，定期组织学习相关法规，增强风险防范意识和安全管理能力，加强职业防护，保障患者的安全，提升护理质量和管理水平。

安全管理能力，加强职业防护，保障患者的安全，提升护理质量和管理水平。

9.护理安全护理安全（不良不良）事件上报的激励机制，鼓励护理人员主动、自愿上报护理安全事件上报的激励机制，鼓励护理人员主动、自愿上报护理安全（不不良良）事件，对主动、及事件，对主动、及时上报安全时上报安全（不良不良）事件的个人或科室给予表扬，在讨论安全事件的个人或科室给予表扬，在讨论安全（不良不良）事件时给予保密事件时给予保密;

对护理安全对护理安全（不良不良）事件提出可行性建议的护士或护士长在全院范围内给予表扬。

事件提出可行性建议的护士或护士长在全院范围内给予表扬。

10.对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，一经发现将严肃处理。

对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，一经发现将严肃处理。

护理不良事件分类护理不良事件分类v1类类:

不良治疗：

包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、不良治疗：

包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；

输液输血反应；

v2类类:

意外事件：

包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良意外事件：

包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良3类类:

医患沟通事件：

包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；

v4类类:

饮食、皮肤护理不良事件：

包括误吸饮食、皮肤护理不良事件：

包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；

窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；

v5类类:

不良辅助诊查、病人转运事件：

含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外不良辅助诊查、病人转运事件：

含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外v6类类:

管道护理不良事件：

含管道滑脱、病人自拔；

v7类类:

职业暴露：

含针刺伤、割伤；

v8类类:

公共设施事件：

包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；

v9类类:

医疗设备器械事件：

包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；

v10类类:

供应室不良事件：

包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。

非以上供应室不良事件：

非以上所列内容则注明是其他情况。

所列内容则注明是其他情况。

vv护理不良事件上报形式护理不良事件上报形式v采取非惩罚性不良事件主动上报，全体护士均可通过网络、电话、书面等形式以实名采取非惩罚性不良事件主动上报，全体护士均可通过网络、电话、书面等形式以实名或匿名的方式上报（以个人或病区为上报单位）。

或匿名的方式上报（以个人或病区为上报单位）。

v一、上报范围一、上报范围v护理过程中发生、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在医护理过程中发生、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在医院期间发生的跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮、识别错误、坠床、护理用品院期间发生的跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮、识别错误、坠床、护理用品/仪器、仪器、输液、输血相关事件、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外行为，均属输液、输血相关事件、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外行为，均属于上报范围。

于上报范围。

v二、护理不良事件上报时限：

二、护理不良事件上报时限：

v严重度为严重度为OI级常规每月月初级常规每月月初5日前上报上个月发生的不良事件；

严重度为日前上报上个月发生的不良事件；

严重度为一一级级24h内报告；

严重度为内报告；

严重度为一一级重大紧急事件，立即上报。

级重大紧急事件，立即上报。

v三、上报内容：

三、上报内容：

v患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度（定性）及后果和改进措施等。

取的措施、患者损害的严重程度（定性）及后果和改进措施等。

真真实记录相关病情相关病情变化及化及处理措施理措施当事人写出事情当事人写出事情经过，填写，填写护理不良事件理不良事件报告表告表，交，交给病区病区护士士长病区病区护士士长一周内一周内组织全体全体护理人理人员进行行讨论，分析事件，分析事件发生的原因，明确生的原因，明确责任，任，提出提出处理意理意见，制定整改措施，将，制定整改措施，将护理不良事件理不良事件报告表告表上交科上交科护士士长科科护士士长在两周内在两周内组织大科大科护士士长组织对不良事件不良事件进行行讨论，经调查核核实资料后，提出意料后，提出意见，1周内交所有周内交所有资料交到料交到护理部理部护理部每月召开理部每月召开讨论会，会，对全院不良事件全院不良事件进行行讨论分析并提出全院改分析并提出全院改进措施。

措施。

护理不良事件理不良事件当事人当事人/当班当班护士立即通士立即通报医生及医生及时处理，采取理，采取补救措施，及救措施，及时中止，防止或降低不良影响中止，防止或降低不良影响发生。

生。

OI级科室月初科室月初5日日前上前上报科科护士士长一一级24h内内报告科告科护士士长一一级立即上立即上报分分管院管院长根据具体情况，启动相应护理工作预案、流程。

根据具体情况，启动相应护理工作预案、流程。

立即立即报告病区告病区护士士长、科主任、科主任相关相关资料合并料合并备案存档案存档护理不良事件上理不良事件上报流程流程1、在、在护理工作中理工作中发生生护理不良事件理不良事件应及及时上上报。

2、夜、夜间发生生严重事件重事件时，向科室，向科室领导报告同告同时向向总值班班报告。

告。

3、构成、构成严重事件或事故及重事件或事故及时上上报护理部、医理部、医务部，夜部，夜间报总值班。

班。

4、发生不良事件的相关生不良事件的相关举证记录、标本、物品、本、物品、药品品应妥善保管，不得擅改妥善保管，不得擅改销。

不良事件上报注意事项不良事件上报注意事项2015年不良事件年不良事件一一v护理不良事件发生经过及引起的后果：

护理不良事件发生经过及引起的后果：

v患者，女，患者，女，63岁，以岁，以“上腹部及胸骨后不适上腹部及胸骨后不适3天，加重天，加重4小时小时”为主诉，于为主诉，于2015.01.12日日11:

49由内科转入我科，患者于由内科转入我科，患者于2015.01.12日日19：

37分前往导管室行冠脉造影术，于分前往导管室行冠脉造影术，于20：

40分分返回病房，长期医嘱：

给予心电监护；

临时医嘱心电监护返回病房，长期医嘱：

临时医嘱心电监护6小时，小时，次日晨责任护士发现患者仍进行心电监护，立即查对医嘱，发现次日晨责任护士发现患者仍进行心电监护，立即查对医嘱，发现长期医嘱和临时医嘱都开具了心电监护，立即与医生沟通，医嘱长期医嘱和临时医嘱都开具了心电监护，立即与医生沟通，医嘱取消临时医嘱。

取消临时医嘱。

事件二事件二v事件发生经过及引起的后果：

事件发生经过及引起的后果：

v患者，女，患者，女，44岁，以岁，以“突发胸痛，胸闷一天，加重突发胸痛，胸闷一天，加重3小时小时”为主诉，于为主诉，于2015.01.12日日12：

47入我科，于入我科，于2015.01.12日日14：

20医嘱给予急查术前五项，医嘱给予急查术前五项，责任护士抽取后忘记送往检验科。

责任护士抽取后忘记送往检验科。

18：

00患者前往导管室行冠状动脉造影术时，患者前往导管室行冠状动脉造影术时，主治大夫查看结果发现血标本未送。

值班人员和检验科联系后立即将血标本送检。

主治大夫查看结果发现血标本未送。

患者冠状动脉造影按时进行。

事件三事件三护理不良事件发生经过及引起的后果v事件发生经过及引起的后果：

2015年年1月月23日日10时时30分，责连班护士分，责连班护士*给给24床患者配药（生理盐水床患者配药（生理盐水250ml+头孢美唑针头孢美唑针4支），当稀释后回抽药液时发现支），当稀释后回抽药液时发现20ml注射器内有一根长约注射器内有一根长约3cm的头发盘曲在里面，立即报告护士长，保留药品的头发盘曲在里面，立即报告护士长，保留药品及注射器，并用科室备用药品重新为患者配药