2013年不良事件年度分析报告PPT文档格式.ppt

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nn4、骨科手术后要保持一定的体位。

改进措施nn11、护理人员要高度重视，严格执行交接班制度，按规范要、护理人员要高度重视，严格执行交接班制度，按规范要求做好交接班工作。

求做好交接班工作。

nn22、对有压疮高危因素的患者要做好评估工作，难免压疮均、对有压疮高危因素的患者要做好评估工作，难免压疮均要求报护理部备案，并要做好压疮预防工作：

要求报护理部备案，并要做好压疮预防工作：

nn（11）22小时翻身一次，必要时小时翻身一次，必要时3030分钟翻身一次，建立床头分钟翻身一次，建立床头翻身记录卡，并观察皮肤情况。

翻身记录卡，并观察皮肤情况。

nn（22）保护骨隆突处和支持身体空隙处。

可使用气垫床、水）保护骨隆突处和支持身体空隙处。

可使用气垫床、水垫。

垫。

nn（33）术后使用夹板、石膏固定病人，要注意观察局部皮肤）术后使用夹板、石膏固定病人，要注意观察局部皮肤情况，有异常及时通知医生，及时处理。

情况，有异常及时通知医生，及时处理。

nn（44）保持患者皮肤和床单清洁干燥是预防压疮的重要措施）保持患者皮肤和床单清洁干燥是预防压疮的重要措施nn（55）促进皮肤血液循环：

进行主动、被动的全范围关节运）促进皮肤血液循环：

进行主动、被动的全范围关节运动，温水擦浴、按摩等。

动，温水擦浴、按摩等。

nn（66）增强营养。

）增强营养。

nn（77）做好患者及家属的健康教育工作。

）做好患者及家属的健康教育工作。

第二类接错液体2例nn原因分析：

nn护士没有严格执行查对制度，查对流于形式，操作前、中、后未认真查对，只查问病人的名字，未与手中的液体的床号、姓名进行核对。

改进措施nn1、护士上班要加强责任心，工作时间集中精神做好本职工作。

nn2、严格执行查对制度，并要做到双人核对，双人签名。

nn3、输液、接液护士认真核对病人的床号、姓名、药品质量，利用反问式查对法，病人说出自己的名字后再查对药瓶的姓名、年龄，无误后再执行。

nn4、严格执行接液体流程第三类病人烫伤3例nn1、例1为内科住院病人，患者脑梗塞，左下肢感觉障碍，使用热水袋致左侧小腿外侧皮肤烫伤65。

nn2、例2为外科住院病人，患者术后伤口照灯，致使皮肤烫伤21，经治疗护理后愈合。

nn3、例3为外科住院病人，患者高血压、脑出血，右侧肢体感觉障碍，使用热水袋保暖致病人右手背烫伤。

原因分析nn1、未做好宣教，未观察到位，未做好防护措施。

nn2、病人感觉迟钝。

改进措施nn1、科室重新学习护理安全管理中预防烫伤的各项措施，使护理人员人人知晓。

nn2、使用热水袋保暖时水温60-70，昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝、循环不良等患者水温低于50，并用大毛巾包裹。

nn3、使用照灯，调节好灯距，一般为30-50。

nn4、加强巡视，定期检查局部皮肤情况，做好交接班，做好病人预防烫伤的宣教工作。

第四类CT增强显影剂外渗致病人皮肤肿胀nn两例均为患者做CT增强，高压静脉推注造影剂后发现输液侧肢体肿胀、疼痛、起水泡等。

nn主要原因：

患者血管因素，细小、血管硬化等，药物浓度高、渗透压高，推注速度快，人机分离等。

主要是被注射的静脉血管破裂，造影剂漏出血管渗入邻近组织间隙，造成相应组织充血肿胀的表现预防措施nn11、为患者做好心理护理，耐心询问并回答患者提出的各种、为患者做好心理护理，耐心询问并回答患者提出的各种问题，在造影操作过程中出现的任何问题，要求患者及时问题，在造影操作过程中出现的任何问题，要求患者及时向操作护士反映，相互间及时沟通。

如穿刺外出现疼痛，向操作护士反映，相互间及时沟通。

如穿刺外出现疼痛，表示造影剂可能外渗，这时要及时向护士反映，争取在最表示造影剂可能外渗，这时要及时向护士反映，争取在最短时间内给予处理。

短时间内给予处理。

nn22、穿刺血管选择粗、直、弹性好的血管，并且穿刺部位易、穿刺血管选择粗、直、弹性好的血管，并且穿刺部位易固定，避免关节及血管分叉；

穿刺时争取一针穿刺成功，固定，避免关节及血管分叉；

穿刺时争取一针穿刺成功，避免反复穿刺；

在穿刺见血后，针头再平行进针避免反复穿刺；

在穿刺见血后，针头再平行进针11，保证，保证针头在血管内。

针头在血管内。

nn33、穿刺部位固定：

先固定针翼，再固定软管，以防止加压、穿刺部位固定：

先固定针翼，再固定软管，以防止加压注射时针翼的摆动。

注射时针翼的摆动。

nn44、穿刺成功后，快速推注、穿刺成功后，快速推注1010生理盐水，如果注射部位无生理盐水，如果注射部位无疼痛，表明血管无损伤，再连接高压注射器；

如果注射部疼痛，表明血管无损伤，再连接高压注射器；

如果注射部位疼痛肿胀，更换注射部位。

位疼痛肿胀，更换注射部位。

nn55、注射时，护士在观察窗口观察，有异常情况及时处理。

、注射时，护士在观察窗口观察，有异常情况及时处理。

渗出后的处理nn11、立即停止注射并拔针，拔前针尽量回吸外渗液，、立即停止注射并拔针，拔前针尽量回吸外渗液，按压注射部位时间不可过短防止血液外渗，加重按压注射部位时间不可过短防止血液外渗，加重局部肿胀。

局部肿胀。

nn22、立即用、立即用50%50%硫酸镁冷湿敷肿胀部位：

肿胀部硫酸镁冷湿敷肿胀部位：

肿胀部位先用纱布覆盖，将硫酸镁浸湿纱布湿敷，然后位先用纱布覆盖，将硫酸镁浸湿纱布湿敷，然后将冰袋放在硫酸镁浸湿的纱布上再用绷带固定，将冰袋放在硫酸镁浸湿的纱布上再用绷带固定，纱布干燥或冰袋溶化应及时更换，一般纱布干燥或冰袋溶化应及时更换，一般1212小时内小时内湿冷敷反复多次，患肢适当抬高、制动，湿冷敷反复多次，患肢适当抬高、制动，2424小时小时后可热敷，促进吸收。

外敷期间，注意观察患肢后可热敷，促进吸收。

外敷期间，注意观察患肢感觉、温度、皮肤颜色、张力的变化，直至肿胀感觉、温度、皮肤颜色、张力的变化，直至肿胀消失，完全恢复正常。

消失，完全恢复正常。

第五类皮试事件头孢类药物未皮试直接静滴1例、药房发错药物护士未查对就试针1例原因分析：

nn1、未严格认真执行查对制度。

nn2、我院头孢类药物有些医生医嘱有皮试，有些医生医嘱不用皮试，造成护士思想麻痹大意。

改进措施nn1、严格执行查对制度，在操作前、中、后均要认真查对。

nn2、使用头孢类药物时，认真核对医嘱，有皮试的按医嘱做皮肤过敏试验，不管医嘱是否有皮试，在操作前均要详细询问过敏史、病史，并且要密切观察，交待注意事项。

第六类手术前后纱布清点数目不符nn原因分析nn1、纱布质量不好，缝线脱落，在清点时未打开纱布清点，有可能把一块纱布当成两块来清点。

nn2、清点过程中，清点中断，又未重新在第一块清点起。

nn3、准备纱布消毒灭菌时数目不够，在清点时是否有思维定势，而未仔细的清点。

改进措施nn11、认真执行手术室查对制度。

、认真执行手术室查对制度。

nn22、每次清点纱布时要全部打开纱布清点，并且要、每次清点纱布时要全部打开纱布清点，并且要详细检查纱布质量。

遇到中断清点情况，重新点详细检查纱布质量。

遇到中断清点情况，重新点数时要从第一块开始，点数时两人要集中注意力。

数时要从第一块开始，点数时两人要集中注意力。

nn33、第一次清点由器械护士清点，巡回护士记录并、第一次清点由器械护士清点，巡回护士记录并复述，第二次清点由巡回护士说明器械的名称及复述，第二次清点由巡回护士说明器械的名称及数目，器械护士再次清点，要求点数要发出声音。

数目，器械护士再次清点，要求点数要发出声音。

nn44、准备纱布消毒灭菌数目要准确并要有标识记录。

、准备纱布消毒灭菌数目要准确并要有标识记录。

第七类病人跌倒nn病人跌倒原因nn除了病人自身因素外，与我们病房管理有很大关系，主要原因有：

护理人员预防病人跌倒意识淡漠，未认真评估病人跌倒的危险因素，未认真向病人、家属及陪伴人员进行预防跌倒的宣传教育，未采取有效的防护措施，病房安全设施不完善等。

防范措施

（1）向病人及家属进行防跌倒知识宣教。

nn

（2）病房地面无积水，无杂物，注意防滑。

nn（3）病号服应大小适宜，避免因裤子过长过肥绊倒病人。

nn（4）幼儿、老年及偏瘫患者行走时，应有家属或护士陪伴，以防摔倒。

nn（5）嘱患者穿防滑软底鞋，系好鞋带。

nn（6）意识障碍、躁动患者应加床档。

其他意外伤害nn如氧气筒跌倒刮伤病人nn主要原因：

nn氧气筒没有固定措施nn预防措施：

nn使用氧气时，氧气筒靠墙放置，放在床与床头柜之间，并且用绳子把氧气筒与床绑好，防止氧气筒跌倒。

护理安全隐患nn一、交接班制度不严nn1、值班人员对病区所有病人的动态情况未能掌握。

nn2、对危重病人的抢救及病情观察意识淡薄。

nn3、交接班不仔细、不清楚。

nn4、物品交接不清楚。

二、巡视宣教不到位nn1、药物宣教、安全宣教、疾病宣教、术前宣教、术后宣教：

未做到位。

nn2、输液液体外渗未及时观察致使患者输液肢体红肿、胀痛。

nn3、病人上厕所、洗澡时容易摔倒。

三、服务方面nn11、病人及家属到护士站未主动招呼、询问、迎接。

、病人及家属到护士站未主动招呼、询问、迎接。

nn22、夜班工作人员低头玩手机，未主动巡视病房。

、夜班工作人员低头玩手机，未主动巡视病房。

nn33、不注意仪容仪表，不挂牌上岗、头发未盘好或、不注意仪容仪表，不挂牌上岗、头发未盘好或未用发网、戴手镯等。

未用发网、戴手镯等。

nn44、沟通解释未做到位，回答病人问题语言生硬、沟通解释未做