慢性阻塞性肺病.doc
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入院记录
主诉反复咳嗽、咳痰持续时间，活动后气短持续时间，加重症状加重时间。
现病史
患者于发病季节开始出现咳嗽、咳痰性质，每年持续持续时间个月经以上，好发季节好发，呈反复发作。
于发病时间登数值层楼及行走数值米后出现胸闷气短，且活动耐量逐渐下降，本次急性加重前登数值层楼及行走数值米后即感胸闷气短，平时是否规则使用（万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱）治疗。
近症状加重时间急性加重症状加重次数，住院住院次数。
于发病时间发病诱因症状名称，痰量痰量，咳痰性质，颜色：
痰色，是否易咳出咳出，痰量每天痰量（毫升），登数值层楼、行走数值米、发作规律即感症状名称，是否伴有发热，体温体温（℃），夜间能否平卧，是否伴有伴随症状名称，双下肢有无凹陷性浮肿，有无选择症状名称，有无选择症状名称。
于检查日期就诊于我院，血常规示：
Hb计数g/L，WBC：
WBC计数×109/L，N：
N百分比，PLT：
PLT计数×109/L。
血气分析示：
pH：
pH，PaO2：
PaO2（mmHg），SaO2：
SaO2（%），BE：
BE。
胸片：
两肺纹理增多，胸片检查结果。
胸部CT：
（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。
心电图示：
心电图检查结果。
予以吸氧，（抗生素名称）抗炎，（喘定/地塞米松/甲基强的松龙/万托林）（多选）平喘、（兰苏/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治疗治疗时间，患者症状症状缓解情况，为进一步诊治，拟以“”收入院。
患者自病情加重以来，精神状态，胃纳情况，大便状况，小便情况，体重变化情况。
既往史
有无传染病病史肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。
有无药物过敏史过敏药物药物过敏史。
有无手术外伤史手术外伤史。
有无输血史输血史。
预防接种史：
预防接种史。
患者既往有无高血压病史患病时间。
有无冠心病病史患病时间。
有无糖尿病病史患病时间。
有无慢性支气管炎史患病时间。
个人史出生于原籍，生长住于原籍。
有无吸烟史吸烟年限，有无饮酒史饮酒年限。
有无疫水接触史，有无疫区久居史。
有无化学毒物接触史。
婚育史婚姻状况。
配偶健康状况。
生育状况。
足月分娩数早产数流产或人流数存活数子女：
几个儿子、几个女儿健康状况。
月经史
家族史有无家族遗传病史遗传病名称家族遗传性病史。
体格检查
T℃ P次/分 R次/分 BP/mmHg
一般状况：
神志神志情况，发育发育情况，营养营养状况，入区方式，何时气短时气短，体位，查体查体，说话说话情况，对答对答。
皮肤粘膜：
有无黄染，有无皮疹，有无瘀点瘀斑，有无出血点，有无皮肤苍白。
浅表淋巴结:
有无浅表淋巴结肿大，位置具体位置，大小（）cm，质地淋巴结质地，活动度淋巴结活动度，有无淋巴结压痛。
头部：
头颅：
有无畸形。
眼：
眼睑情况，有无巩膜黄染，有无结膜苍白。
双瞳：
左瞳孔直径左瞳孔直径，左眼对光反射左眼瞳孔对光反射；右瞳孔直径右瞳孔直径，右眼对光反射右眼瞳孔对光反射。
耳：
有无外耳道畸形，有无耳道溢液，有无乳突压痛。
鼻：
外形描述，有无鼻道通畅，有无鼻中隔偏曲，有无鼻分泌物，有无副鼻窦压痛。
口：
唇色唇色，有无齿龈肿胀，有无咽喉部充血，左侧扁桃体左侧扁桃体肿大程度，右侧扁桃体右侧扁桃体肿大程度，左侧扁桃体有无渗出，右侧扁桃体有无渗出。
颈部：
有无抵抗感，气管位置，颈静脉颈静脉有无充盈，颈动脉搏动情况，右侧甲状腺右侧甲状腺肿大程度，左侧甲状腺左侧甲状腺肿大程度，有无结节，结节质地，有无颈部血管杂音。
胸部：
外形胸部外形，有无胸骨压痛，有无皮下气肿。
心脏：
视诊：
心前区有无心前区异常隆起，心尖搏动范围心尖搏动上限值心尖搏动下限值。
触诊：
心前区有无震颤，有无抬举感，心尖搏动位于左第（）肋间锁骨中线部位距离。
叩诊：
心浊音界有无明显扩大，方向：
听诊：
心率心率，心律心律，有无杂音，位于杂音部位，杂音性质，杂音程度。
肺脏：
视诊：
呼吸节奏，两侧两侧呼吸运动是否对称，有无"三凹征"，有无胸腹矛盾运动。
触诊：
触觉触觉语颤，增强或减弱部位语颤描述，有无胸膜摩擦感。
叩诊：
叩诊音类型。
听诊：
呼吸音，能否闻及哮鸣音，具体肺部位能否闻及罗音罗音类型。
周围血管征：
吸气时收缩压下降吸气时下降收缩压，有无毛细血管搏动征，有无腹动脉枪击音，有无水冲脉，具体足背部位足背动脉搏动情况。
腹部：
视诊：
腹部外形，有无腹壁静脉曲张，有无腹式呼吸，有无胃肠蠕动波，有无肠型。
触诊：
腹壁紧张度，有无腹部压痛，压痛部位：
压痛部位，程度：
程度，有无腹部反跳痛，肝肋下肝脏能否触及肝肋下触及距离，脾肋下脾脏肋下能否触及脾肋下触及距离。
叩诊：
有无移动性浊音，有无肝区叩击痛，有无肾区叩击痛。
听诊：
肠鸣音情况。
肛门、直肠及外生殖器：
肛门直肠及外生殖器检查。
脊柱与四肢：
有无双手震颤，有无脊柱畸形，关节有无关节红肿，有无关节压痛，有无双下肢浮肿，浮肿程度双下肢浮肿程度。
神经系统：
生理反射：
肱二头肌反射肱二头肌反射情况，膝反射膝反射情况。
病理反射：
巴氏征（右）：
巴氏征（右），巴氏征（左）：
巴氏征（左）；克氏征（右）：
克氏征（右），克氏征（左）：
克氏征（左）。
本科查体
实验室检查
1）检验日期血常规示Hb：
Hb计数g/L，WBC：
WBC计数×109/L，N：
N百分比%，PLT：
PLT计数×109/L。
2）检查日期血气分析：
pH:
pH，PaO2:
PaO2mmHg，PaCO2:
PaCO2mmHg，SaO2:
SaO2（%），BE:
BE。
3）检查日期肺功能检查示FVC：
FVC值%，FEV1：
FEV1值%，FEV1/FVC：
FEV1/FVC%，可逆试验：
可逆试验，改善（）%，RV:
RV%，TLC:
TLC%，RV/TLC:
RV/TLC%，DLCO：
DLCO%，DLCO/VA：
DLCO/VA%。
4）检查日期胸片：
两肺纹理增多，胸片检查结果。
5）检查日期胸部CT：
6）检查日期心电图检查：
心电图检查结果。
辅助检查
初步诊断
首次病程
病例特点：
1.患者性别，年龄。
2.主诉：
反复咳嗽、咳痰持续时间，活动后气短持续时间，加重症状加重时间。
3.病史：
患者于发病季节开始出现咳嗽、咳痰性质，每年持续持续时间个月经以上，好发季节好发，呈反复发作。
于发病时间登数值层楼及行走数值米后出现胸闷气短，且活动耐量逐渐下降，本次急性加重前登数值层楼及行走数值米后即感胸闷气短，平时是否规则使用（万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱）治疗。
近症状加重时间急性加重症状加重次数，住院住院次数。
于发病时间发病诱因症状名称，痰量痰量，咳痰性质，颜色：
痰色，是否易咳出咳出，痰量每天痰量（毫升），登数值层楼、行走数值米、发作规律即感症状名称，是否伴有发热，体温体温（℃），夜间能否平卧，是否伴有伴随症状名称，双下肢有无凹陷性浮肿，有无选择症状名称，有无选择症状名称。
于检查日期就诊于我院，血常规示：
Hb计数g/L，WBC：
WBC计数×109/L，N：
N百分比，PLT：
PLT计数×109/L。
血气分析示：
pH：
pH，PaO2：
PaO2（mmHg），SaO2：
SaO2（%），BE：
BE。
胸片：
两肺纹理增多，胸片检查结果。
胸部CT：
（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。
心电图示：
心电图检查结果。
予以吸氧，（抗生素名称）抗炎，（喘定/地塞米松/甲基强的松龙/万托林）（多选）平喘、（兰苏/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治疗治疗时间，患者症状症状缓解情况，为进一步诊治，拟以“”收入院。
4.既往：
有无高血压病史高血压病史时间，最高血压收缩压舒张压，平时服用（）等药物，血压控制在收缩压舒张压至收缩压舒张压。
有无糖尿病病史糖尿病病史时间，最高血糖在最高血糖，服用（）等药物，血糖控制在血糖低值至血糖高值。
有无药物过敏史过敏药物药物过敏史。
有无吸烟史吸烟年限，平均吸烟量（支/日）。
戒烟戒烟时间。
5.查体：
T℃，P次/分，R次/分，BP/mmHg。
神志神志情况，呼吸节奏，何时气短时气短，体位，问答切题，口齿清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜未及黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
口唇有无口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈静脉有无颈静脉怒张，气管居中，有无"三凹征"，有无胸腹矛盾运动。
桶状胸，肋间隙增宽，叩诊双肺呈过清音，具体肺部位能否闻及湿罗音，具体肺部位能否闻及哮鸣音。
HR心率（次/分），律心律情况，P2P2有无亢进，三尖瓣区心音三尖瓣区与心尖部心音比较心尖部，未及杂音，腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征肝颈静脉回流征，双下肢有无凹陷性水肿。
6.辅助检查：
1）检验日期血常规示Hb：
Hb计数g/L，WBC：
WBC计数×109/L，N：
N百分比%，PLT：
PLT计数×109/L。
2）检查日期血气分析：
pH:
pH，PaO2:
PaO2mmHg，PaCO2:
PaCO2mmHg，SaO2:
SaO2（%），BE:
BE。
3）检查日期肺功能检查示FVC：
FVC值%，FEV1：
FEV1值%，FEV1/FVC：
FEV1/FVC%，可逆试验：
可逆试验，改善（）%，RV:
RV%，TLC:
TLC%，RV/TLC:
RV/TLC%，DLCO：
DLCO%，DLCO/VA：
DLCO/VA%。
4）检查日期胸片：
两肺纹理增多，胸片检查结果。
5）检查日期胸部CT：
6）检查日期心电图检查：
心电图检查结果。
诊断依据：
1.慢性（支气管炎/阻塞性肺病）急性加重期，慢性肺源性心脏病，心律失常，心功能不全，心功能（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）级，（Ⅰ/Ⅱ）型呼吸衰竭：
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