敬老院服务质量调查问卷Word下载.doc
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我们的调查不记姓名,调查资料也将严格保密,因此您不必有所顾虑,谢谢您的合作!
请您在所选答案前的序号上打钩,需填写的认真考虑寄予答案,再次感谢您的合作!
1、您的性别?
①男②女
2、您的年龄?
3、您有无子女?
①有②无
4、亲人多久来探望您一次?
①每天②至少每周一次③至少每月一次④一月及以上一次⑤从不
5、逢年过节您的亲人会接您回家吗?
①会②不会
6、您目前的身体状况?
①身体健康能自理②具有一定的自理能力,但需他人适当照顾③不能自理
10、您对敬老院住宿条件的满意程度?
①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意
11、您对敬老院膳食条件的满意程度
12、您和院友关系如何①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好
13、敬老院人员经常为您做健康护理吗?
①经常②不经常③没有
14、您对敬老院总体的养老服务满意度
15、您在敬老院最大的娱乐是什么?
【多选】
①看电视,报纸②听收音机③散步,锻炼④打麻将,玩纸牌⑤其他
16、您觉得您现在最需要什么?