项核心制度与重缺防范PPT推荐.pptx

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可以做？

（手（手术分分级管理制度）管理制度）6、手、手术怎么做？

（怎么做？

（术前前讨论制度）制度）7、这个手个手术是新开展的手是新开展的手术，得，得报医医务科科审批批（新技（新技术和新和新项目准入制度）目准入制度）8、常、常规备血（血（临床用血床用血审核制度）核制度）9、术前要用抗生素吧，用什么抗生素前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌（抗菌药物分物分级管理制度）管理制度）10、护士姐姐来做三士姐姐来做三查七七对（查对制度）制度）11、送到手、送到手术室，麻醉室，麻醉师叫叫护士姐士姐姐和手姐和手术医生医生查对一下做什么手一下做什么手术（手（手术安全核安全核查制度）制度）12、楼下、楼下护士打士打电话来了，你来了，你这个病人，几个病人，几级护理啊？

理啊？

（分（分级护理制度）理制度）13、化、化验室室帅锅又打又打电话来了来了：

有有危急危急值啊（危急啊（危急值报告制度）告制度）14、可惜、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复肺复苏进行行抢救救（急危重患者（急危重患者抢救制度）救制度）15、遗憾的是病人最后憾的是病人最后还是去世了是去世了（死亡病例（死亡病例讨论制度）制度）16、这个个时候天快亮了，交班了候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）班和交接班制度）17、交完班交完班还得写病得写病历（病（病历管理制度）管理制度）18、电子病子病历（HIS、LIS、PACS），信息安全委重要：

信息安全管理制度信息安全委重要：

信息安全管理制度病历质量与重缺考核病历质量与重缺考核病历质量考核病历质量考核病历书写规范（卫生部2010版）江苏省病历书写规范（第二版2015年）江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行2011年）江苏省住院病历质量评定标准（2013年）7个大项、80条细则、18项重缺85分轻度缺陷（甲级）；

7085分中度缺陷（乙级）；

70分重度缺陷（丙级、不合格病历）其中对18项重度缺陷考核标准是：

一票否决（不合格病历）病历的内涵病历的内涵u基本层面：

诊疗行为的载体医疗技术水平的体现u法律层面：

法律依据（书证）费用支付的依据（医保、农保、商业保险、工伤、交通事故）自我保护最有用的武器u病历内涵体现：

体现业务能力体现医疗质量体现诊疗规范体现核心制度执行情况体现管理水平与能力体现个人的价值与能力体现内涵一般重缺一般重缺-通病通病1.字迹潦草难以辨认、不能通读；

或有两处以上重要内容明显涂改；

或代替、模仿他人签名2.病历记录系拷贝行为导致的原则性错误3.使用无电子签名的计算机Word文档打印病历4.缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录5.缺出院（死亡）记录核心制度核心制度-查房查房6.主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签7.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签核心制度核心制度-讨论讨论8.确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；

记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录9.应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；

记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录10.死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；

无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录诊疗规范诊疗规范-水平水平11.主要诊断不确切，依据不充分12.缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误13.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗知情同意知情同意-法律法律14.缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名15.缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名16.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件严格意义上缺谈话人签字同样属于重缺！

谁签字，谁负责！

安全防范安全防范-证据证据17.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中18.缺手术安全核查记录1.代替、模仿他人签名2.非执业医师书写入院记录、首次病程录（医嘱、独立的操作）病历质量持续改进病历质量持续改进PDCA模式（医院层面）（医院层面）：

P：

计划（目标：

消灭丙级病历、杜绝重缺，提高内涵质量）D：

实施（病历书写、规范诊疗、核心制度执行）C：

检查（环节质量检查、终末质量检查）A：

改进（质量持续改进、形成习惯）医院层面：

医务处为主导，全员参与，人人有责，奖罚分明！

医院层面：

病历质量持续改进病历质量持续改进PDCA模式（科室层面）（科室层面）：

计划（质量控制目标）D：

实施（质量改进措施）C：

检查（质量控制手段和方法）A：

改进（发现问题，持续改进）科室层面：

科主任是第一责任人，也有最有力的监督者，科室层面：

科主任是第一责任人，也有最有力的监督者，责任组长起关键作用（主治医师或组长）！

责任组长起关键作用（主治医师或组长）！

病历质量持续改进PDCA模式（个人层面）（个人层面）：

计划（想你要写的）D：

实施（记你所做的）C：

检查（查你做记的）A：

改进（发现自己的不足，指出并改进的）个人层面个人层面：

基：

基础是关键，知识就是内涵，能力是体现，习惯很重要！

础是关键，知识就是内涵，能力是体现，习惯很重要！

重缺防范重缺一：

字迹潦草难以辨认、不能通读；

或代替、模仿他人签名u防范措施：

防范措施：

实施电子病历签名规范审查前通读不允许涂改不允许隐藏原痕迹的涂改决不允许代替、模访签名重缺防范重缺二：

病历记录系拷贝行为导致的原则性错误u防范措施：

男女有别、张冠李戴不加思考的拷贝病历模版的修订慎密选择模版必要的修改通读后审签科室一定要制定与本科相关的科室一定要制定与本科相关的操作记录、知情同意书；

操作记录、知情同意书；

相关的病种的沟通记录；

相关疾病的诊疗常规与病历模版；

科主任严格审核，医务处审核。

重缺防范重缺三：

使用无电子签名的计算机Word文档打印病历u防范措施：

问题基本不存在但一定要关注自己的签名没有手工签名，只打印名字在法律上是无效的签名要及时、规范重缺防范重缺四：

缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重缺五：

缺出院（死亡）记录u防范措施：

关键把握好时间截点入院记录24小时完成首次病程录8小时完成危重病人首程当班完成抢救记录6小时内补记依法执业（执业签名）（执业签名）出院记录出院前完成并交患者或家属，存档部分请患者或家属签名归档病历全面检查，缺一不可！

归档病历全面检查，缺一不可！

重缺防范重缺六：

主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签u防范措施：

时间截点：

48小时简要记录病史、诊疗过程、阳性体征、阳性实验室检查结果列述诊断、说明诊断依据、提出诊疗措施、判断预后、提出防范措施、注意事项理顺诊断，明确治疗方案，病情评估很重要重缺防范重缺七：

科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签u防范措施：

72小时补充不足（病史、体征）理顺诊断，说明理由按诊疗规范提出诊疗意见（按规范、指南、共识意见选择诊疗意见和理由）提出注意事项与沟通意见病情评估与交待重缺防范重缺八：

确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；

记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录防范措施：

入院一周不能确诊；

三天不能停病危、一周不能停病重的；

入院后病情有变化、改病重（危）的患者都要讨论认真做好病情评估工作很重要讨论意见结合主治医师查房意见科主任（副主任）医师查房意见记录陈述的不同意见重缺防范重缺九：

应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；

记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录防范措施：

三级、四级手术外请专家手术多科手术高龄患者手术基础疾病患者手术高风险手术非计划二次手术必须组织讨论讨论内容按要求形式与内容同样重要重缺防范重缺十：

死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；

无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录u防范措施：

一周参加人员：

全科人员、多专业（跨科）、必要时由医务处组织讨论内容：

见死亡讨论要求内、外有别形式与内容一样重要重缺防范重缺十一：

主要诊断不确切，依据不充分u防范措施：

病