广东省职业健康技术服务机构登记备案申请表.doc

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附件1：

编号：

广东省职业健康技术服务机构

登记备案申请表

机构名称　　　　　　　　　　　（盖章）

所在地　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填报日期　年　月　日

广东省安全生产监督管理局

职业健康技术服务机构基本情况

机构名称

邮政编码和地址

法定代表人

电话

联系人

电话

传真

E-Mail

资质证书编号

有效期

计量认证证书编号

有效期

资质核准的业务范围

1．

2．

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

职业健康技术服务机构技术人员名单

序号

姓名

专业

学历

职称

资格证书编号

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

*技术负责人、质量负责人、项目评价负责人、授权签字人、审（校）核人、内审员、质量监督员要在“备注”栏注明。

-4-

职业健康技术服务机构主要仪器、设备清单

序号

装备类别

仪器设备名称

型号

计量鉴定编号

生产厂家

购买时间

状态