贵州省建设工程安全施工措施备案表Word下载.doc
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[盖企业公章]
4、监理单位资质等级证书复印件；
5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划
6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；
7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；
8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章
9、施工现场应急救援预案；
10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；
11、安全文明施工监理规划或实施细则;
12、施工现场临时用电方案；
13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。
以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：
一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回
一、工程概况表1
工程名称
工程造价
万元
工程地址
安全防护文明施工措施费用
万元
建筑面积
m2
结构类型
总高度
m
跨度
m
总层数
层
地上
层
地下
层
计划开工日期
年月日
计划竣工日期
年月日
各方主体
单位名称
资质等级及资质证书号
负责人
联系电话
建设单位
施工单位
监理单位
设计单位
勘察单位
施工单位安全生产许可证编号
二、法定代表人委托责任人任命书表2
本
栏
由
项
目
各
责
任
单
位
填
写
建
设
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派为项目负责人（电话：
）
单位（章）法人代表（章）
年月日
设计单位
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派为项目设计负责人（证书编号:
电话：
）。
年月日
施工单位
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产负责，并指派为项目负责人（证书编号：
），指派为项目专职安全员（证书编号:
电话：
）。
监理单位
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派为项目总监理工程师（证书编号:
电话：
）
三、建设、监理、施工单位现场
安全责任人员一览表表3
单位
职务
姓名
资格证名称
资格证编号
“三类人员”考核合格证编号
现场负责人
现场工作
人员
总监理工程师
专业监理工程师
专业监理人员
公司分管安全负责人
公司技术负责人
公司安全科负责人
项目负责人
项目技术负责人
安全施工措施编制人员
项目专职安全员
四、特种作业人员持证上岗情况表4
序号
工种
证书编号
工种
注：
特种作业人员包括：
电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
五、起重机械设备使用计划表5
设备名称
型号
数量
产权单位
进场时间
搭设总高度
安、拆企业名称
1、起重机械设备包括：
塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起重机械设备。
2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。
六、安全防护用具及用品使用计划表6
用具及用品名称
规格
单位
数量
防护用具及用品包括：
安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。
七、危险性较大的分部分项工程汇总表表7
危险性较大工程
1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；
或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
（）
2、土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。
3、模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；
水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程（）
4、起重吊装工程。
a大型构件b大型设备或设施（）
5、脚手架工程a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；
b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；
c、悬挑式脚手架；
d、门型脚手架；
e、挂脚手架；
f、吊篮脚手架；
g、卸料平台。
6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。
（）
7、其他危险性较大的工程a、建筑幕墙的安装施工；
b、预应力结构张拉施工；
c、隧道工程施工；
d、桥梁工程施工（含架桥）；
e、特种设备施工；
f、网架和索膜结构施工；
g、6m以上的边坡施工。
8、大江、大河的导流、截流施工。
9、港口工程、航道工程。
10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。
应当组织专家组论证工程
1、深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。
（），专家论证情况（）。
2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况（）。
3、高大模板工程水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/m２，或集中线荷载大于1510KN/m的模板支撑系统（），专家论证情况（）。
4、30m及以上的高空作业的工程（），专家论证情况（）。
5、大江、大河中的深水作业工程（），专家论证情况（）。
6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程（），专家论证情况（）。
含有的划“√”没有的划“x”，由总包单位填写，监理单位确认。
总包单位项目部（盖章）：
监理单位（盖章）
年月日年月日
八、郑重承诺
本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。
建设单位（盖章）监理单位（盖章）：
法定代表人：
法定代表人：
联系人：
联系人：
（现场代表）（总监理工程师）
电话：
电话：
年月日年月日
施工单位（盖章）
（项目经理）
（本备案表一式四份，连同《审查意见书》，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督监机构各存一份）
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