妊娠滋养细胞疾病PPT推荐.ppt

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也称水泡状胎块（hydatidiformmole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎发病相关因素完全性葡萄胎完全性葡萄胎地域差异（种族因素）营养状况与社会经济因素年龄前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎完全性和部分性葡萄胎特征比较特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛呈扇形缺乏存在滋养层基质内陷缺乏存在羊膜、胎儿红细胞缺乏存在第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎临床表现随着超声检查和随着超声检查和HCGHCG测测定的广泛应用，典型症定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见状的葡萄胎越来越少见典型症状停经后阴道流血子宫异常增大、变软妊娠呕吐子痫前期征象卵巢黄素化囊肿腹痛甲状腺功能亢进征象第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎滋养细胞滋养细胞绒毛绒毛发育发育深入母体血窦中深入母体血窦中吸收营养、氧气吸收营养、氧气分泌分泌HCG分泌分泌HCG供胎儿生供胎儿生长发育长发育异常增生异常增生水肿，状如葡萄水肿，状如葡萄间质血管消失间质血管消失胎儿死亡消失胎儿死亡消失1.侵蚀侵蚀,破坏血管破坏血管2.子宫异常增大子宫异常增大3.HCG异常升高异常升高停经后阴道流血停经后阴道流血张力性腹痛、妊高症张力性腹痛、妊高症妊娠剧吐、卵巢黄素囊肿、甲亢妊娠剧吐、卵巢黄素囊肿、甲亢葡萄胎排空后HCG的消退规律首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过14周葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤高危因素有HCG100,000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄40岁和重复葡萄胎第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎诊断症状体征辅助检查超声检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定根据动态变化或结合超声作出诊断第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎超声下的宫腔内落超声下的宫腔内落雪状，蜂窝状图象雪状，蜂窝状图象诊断流式细胞测定：

确定二倍体或三倍体其他：

胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎处理（清宫）一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物，必须送组织学检查第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎处理卵巢黄素化囊肿：

一般不作处理预防性化疗：

不作常规推荐，不能替代随访适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术：

适用于年龄较大、无生育要求者不能预防子宫外转移和替代随访第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎随访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容HCG定量测定注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT避孕：

时间一年；

避孕套或口服避孕药第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎HCG随访葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年此后可每半年一次，共随访2年国外也推荐每2个月一次，共随访1年第一节第一节第一节第一节葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎病理特征大体观：

子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：

侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤绒癌病理特征大体观：

肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死镜下特点：

细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤临床表现（无转移）不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤临床表现（转移性）原发灶症状转移灶症状肺转移最常见阴道转移第二常见肝，脑转移主要致死原因其他：

脾、肾、膀胱、消化道、骨等第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断血HCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据葡萄胎后诊断标准HCG测定4次呈平台状态（10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日HCG水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后足月产、流产和异位妊娠后HCG4HCG4周以上血周以上血HCGHCG仍持续高水平，或一度下降后又上升。

仍持续高水平，或一度下降后又上升。

排除妊娠物残留或再次妊娠第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断胸部X线摄片：

肺转移CT：

较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：

肝、脑转移超声检查：

子宫原发病灶、盆腔转移第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤组织学诊断侵蚀性葡萄胎：

在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：

成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO,2000年）I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变期所有其他转移第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）评分0124年龄（岁）4040-前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间（月）44671213治疗前血HCG（mIU/ml）101010101010最大肿瘤大小（包括子宫）34cm5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目14588先前失败化疗单药二种或二种以上联合化疗*预后评分总分预后评分总分预后评分总分预后评分总分6666分为低危，分为低危，分为低危，分为低危，7777分为分为分为分为高危高危高危高危第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤治疗

（1）化疗低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔MTX0.4mg/（kgd）肌内注射，连续5日2周WeeklyMTX50mg/m2肌内注射1周MTX+1mg/（kgd）肌内注射，第1,3,5,7日2周四氢叶酸（CF）0.1mg/（kgd）肌内注射，第2,4,6,8日（24小时后用）MTX250mg静脉滴注,维持12小时Act-D1012g/（kgd）静脉滴注，连续5日2周5-Fu2830mg/（kgd）静脉滴注，连续810日2周第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤联合化疗方案及用法方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔5-Fu+KSM3周5-Fu2628mg/kgd，静脉滴注8日KSM6g/kgd，静脉滴注8日第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤联合化疗方案及用法（续）EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注；

Act-D0.5mg静脉注射；

MTX100mg/m2静脉注射；

MTX200mg/m2静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2，静脉滴注；

四氢叶酸（CF）15mg，肌内注射（从静脉注射（从静脉注射MTX开始算起开始算起24小时给，每小时给，每12小时小时1次，共次，共2次）次）第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。

第4至7日休息（无化疗）（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，静脉注射；

CTX600mg/m2，静脉滴注第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤化疗疗效评估每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤化疗毒副反应防治毒副反应：

依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：

化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤化疗停药指征（低危GTN）HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤化疗停药指征（高危GTN）首选推荐：

持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固23个疗程方可停药对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：

HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗第二节第二节第二节第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤手术治疗主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减