消防验收申报表(样本)Word文档格式.doc
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ⅹⅹ大厦
联系人
李丙
工程地址
深圳市福田区红荔路ⅹⅹ号
使用性质
办公
类别
√
□新建□扩建□改建(□装修□建筑保温□改变用途)
《建设工程消防设计审核意见书》文号
深公消审[2012]第ⅹⅹ号
审核日期
2012-10-1
单位类别
单位名称
资质等级
设计单位
ⅹⅹ设计研究院
甲级
李四
施工单位
ⅹⅹ有限公司
ⅹⅹ消防工程有限公司
监理单位
ⅹⅹ监理有限公司
单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层数
建筑高度
(m)
占地面积
(m2)
建筑面积(m2)
地上
地下
钢筋混凝土
一级
45
5
199
1880
100000
5000
储罐
设置位置
总容量(m3)
设置型式
浮顶罐(□外□内)□固定顶罐□卧式罐
球形罐(□液体□气体)可燃气体储罐(□干式□湿式)□其他
储存形式
□地上□半地下□地下
储存物质名称
堆场
储量
□建筑保温
材料类别
□A□B1□B2
保温层数
原有用途
□装修工程
装修部位
□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他
装修面积(m2)
装修层数
竣工验收情况
验收内容
验收情况
□建筑类别
合格
□室内消火栓系统
□总平面布局
□自动喷水灭火系统
□平面布置
□其他灭火设施
□消防水源
□防烟排烟系统
□消防电源
□安全疏散
□装修防火
□防烟分区
□消防电梯
□防火分区
□防爆
□室外消火栓系统
□灭火器
□火灾自动报警系统
□其他:
设计单位确认:
(设计单位印章)
年月日
施工单位确认:
(施工单位印章)
监理单位确认:
(监理单位印章)
建设单位确认:
(建设单位印章)
同时提交的材料:
□1.工程竣工验收报告;
□2.有关消防设施的工程竣工图纸,数量:
壹份(大写);
□3.消防产品质量合格证明文件;
□4.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料(含建筑保温材料)、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证,数量:
份(大写);
□5.消防设施检测合格证明文件;
□6.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件;
□7.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件;
□8.法律、行政法规规定的其他材料:
其他需要说明的情况:
申报建设工程局部验收的填写该项。
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章,没有单位印章的,应由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》,确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改。
4.表格设定的栏目,应逐项填写;
不需填写的,应划去。
建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5.表格中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订,其中“证明文件”、“合格证”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
7.申报建设工程局部验收的,应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。
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