病历质控会议PPT课件下载推荐.ppt

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部分诊断无依据，未及时补充诊断，修正诊断不全面。

运行病历检查主要问题二.病程记录病程记录：

首程首程：

拷贝现病史现象明显，主要是首次主治及主任查房记录和日常病程记录分析时。

上级医师查房记录：

鉴别诊断及诊疗计划拷贝首程情况明显，诊疗计划不具体，无重点、无针对性分析或分析过简单，未体现三级查房情况。

手术记录黏贴、复制严重错误。

日常病程：

病程记录未及时完成、告病危病重病程无记录、有创检查诊疗病程无记录描述（深静脉穿刺、气管插管、）、缺阶段小结、超过30天主任查房无原因分析记录、会诊及补充诊断、部分抗生素调整未在病程分析记录。

医护记录不一致。

大剂量激素使用无病程记录。

运行病历检查主要问题三.授授权权：

授权缺失、授权混乱；

患者签名处非授权人；

授权书填写不完整。

运行病历检查主要问题四.诊疗知情同意诊疗知情同意：

72小时告知缺失、超时、无医师及家属签名；

72小时知情谈话模板化，太简单、无针对性，对目前病情、治疗及转归交代无重点，复制首程现象明显；

输注血液制品无知情告知，反复输注告知书中未备注，输注前无检验；

有创诊疗操作缺知情同意书，无操作记录（如深静脉穿刺无知情告知签字）；

病危重通知书等无医师签名及时间。

运行病历检查主要问题五.辅助检查辅助检查：

异常结果无病程记录分析、没有处理意见。

六.围手术期记录及知情谈话围手术期记录及知情谈话：

手术记录未及时完成。

术后谈话患方及医师未签名。

手术知情同意书、术前小结、术前讨论、手术记录、术后谈话等医生未签名。

七.其他其他：

病历排序混乱。

归档病历问题总结1.首页首页：

填写不完整、与病历不一致。

药物过敏与入院录、护士记录不一致情况明显。

首页尸检应为“-”，记录写“否”不正确。

首页临床路径，“完成”“未入”填写混乱。

首页中诊断的入院情况有误。

归档病历问题总结2.入院录入院录：

现病史对疾病情况描述不全面，进展情况记录过简；

部分缺少阴性症状描述；

过敏史及手术史、既往史医护不一致；

既往史前后矛盾；

有疾病诊断前后矛盾情况；

体格检查填写不全，与首程或实际病情不一致等。

归档病历问题总结3.病程记录病程记录：

首程未归纳，未能突出重点，拷贝现病史明显；

首次主治及主任查房鉴别分析拷贝首程，无病情分析；

上级医师查房记录鉴别诊断及诊疗计划拷贝首程情况明显，诊疗计划不具体，分析过简单；

（外科）住院超过一月缺主任大查房讨论分析；

重要辅助检查结果及会诊意见记录缺少；

术后病程录完全拷贝；

过于简单；

与麻醉记录单有矛盾；

抗生素使用记录分析较少，常无取样；

有创诊疗病程录中记录缺；

输血及血制品记录记录不规范；

术中输血记录在术后病程录中记录不规范；

出院前无上级医师同意记录；

自动出院无签字。

告病危病重等病程录中无记录分析；

签字缺漏、不规范。

归档病历问题总结手术审批单填写不规范（无一，二助）外请手术会诊单记录不规范（无科室、职能科室签字）归档病历问题总结4.知情告知知情告知：

告知签字为非授权人情况明显；

签名混乱；

入院告知授权及72小时、病危、病重、血液制品等签字告知情况不够完善，告知模板化，无具体分析，常缺替代方案；

200元以上自费项目空白，手术患者知情告知未体现针对性。

归档病历问题总结5.特殊检查特殊检查及辅助检查辅助检查：

检查化验单缺漏，出现有医嘱无报告单情况；

对异常结果（如血糖偏高，培养结果异常）没有病程记录分析，没有处理意见；

黏贴顺序颠倒。

归档病历问题总结6.医嘱医嘱：

医嘱漏医生签名明显（外科系统尤显）；

医嘱修改签名不规范；

病危（重）通知未及时停止（病情好转或改二级护理）亦未停。

病历质控持续改进计划病历质控持续改进计划1.继续开展归档病历与运行病历检查，针对因医疗纠纷而出现紧急封存病历的情况，尤其加强运行病历检查力度，从源头上避免医疗隐患，加强科室及院级质控。

a.每季召开病历质控员会议，展示病历检查情况及整改。

b.每季针对部分问题进行重点检查，督促改进。

c.每季将质控情况在科主任会议上进行通报。

d.每月和科主任，质控员一对一交流反馈，对重点、突出、多发问题针对性督查。

病历质控持续改进计划病历质控持续改进计划2.各科加强病历学习及检查，严把科室质控关，医务部组织专家定期现场抽查。

3.充分发挥病历质控员的作用，定期进行质控员培训交流，建立微信群，完善检查机制及流程，拟定每季召开质控员例会，讨论问题，反馈、改进。

4.制定检查方案及近期检查目标，重点专项检查，促进病历质量提高。

5.针对外科系统病历薄弱环节，质管科加强督查。

6.组织全员学习“31项单项否决”，并定期抽查。

7.完善奖惩制度。

单项否决归纳（31项）单项否决单项否决:

住院病历检查发现下例情况均一律住院病历检查发现下例情况均一律评定为不合格病历：

评定为不合格病历：

1.病历首页患者基本信息错误：

姓名、性别、身份证号码等单项否决。

2.入院记录未在24小时内完成单项否决。

3.入院主要诊断错误：

如部位、疾病名称等单项否决。

4.首程未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。

5.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决。

单项否决归纳（31项）6.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决。

（一般病情每周至少一次）7.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决。

8.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决。

9.有创操作缺知情同意书。

10.按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的。

单项否决归纳（31项）11.缺术前小结单项否决（到急诊即手术的除外）12.缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失13.手术患者缺失下例任一项记录单项否决：

麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表；

14.缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决；

15.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决单项否决归纳（31项）16.缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决；

17.出院（死亡）记录未在24小时内完成单项否决；

18.死亡病例讨论未在1周内完成单项否决；

19.输血或使用血液制品缺知情同意书单项否决；

20.输血前无化验检查单项否决；

（输血前9项）单项否决归纳（31项）21.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决（授权书重大缺陷而无效的，视为缺失）22.非手术患者缺72小时知情告知记录单项否决；

23.由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天须知情告知而未执行告知24.特殊检查、特殊治疗、手术等要告知（告知书中要有医疗替代方案，说明主要缺点有利于选择），缺相应的知情同意书25.病危（重）患者无病危（重）通知单项否决；

单项否决归纳（31项）26.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字（拒绝要说明理由），此项缺知情同意单项否决27.对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失单项否决。

28.临床病历资料缺失或误归入单项否决；

29.复制病历内容出现严重错误的单项否决；

30.非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决31伪造、篡改病历主要内容的单项否决。

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