南阳市职工生育保险待遇审批表.doc

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南阳市职工生育保险待遇审批表

单位

填写

单位名称（公章）

单位编号

单位性质

人员类别

姓名

医疗保险号

出生日期

身份证号码

年月日

生育

情况

胎次

多胞胎胎

计划生育

手术方式

生育或计划生育时间

生育方式

晚育是否

生育津贴日标准元（缴费基数÷30）

经办机构填写

单位缴费情况

个人缴费情况

等待期是否

生育后停保是否

缴费年限年以上

生育津贴日标准÷30＝元

享受津贴天数天

产前检查（围产保健）元

生育津贴元

生育医疗费（计划生育手术费）元

一次性生育补助金元

其他元

合计元

单位意见

经办机构意见

主管领导

经办人

登记初审

审核人

复核人

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

联系电话：

填表说明：

1、人员类别：

男职工配偶、依法解除或终止劳动关系

2、生育方式：

顺产、剖宫产、流产、引产

3、计划生育手术：

放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）管复通术

4、申报待遇需提供的材料：

详见背面

（一）南阳市职工生育保险待遇审批表；

（二）人口与计划生育行政部门出具的生育证明（生育证）或者实施计划生育手术的证明原件及复印件；

（三）享受待遇人的身份证和结婚证原件及复印件；受委托代为领取的，提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证原件及复印件；

（四）定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证、手术记录复印件等；

（五）男职工的配偶无工作单位的，提交结婚证原件及复印件、男职工所在单位及其配偶所在的村（居）民委员会出具的无工作单位的证明；

（六）参加生育保险1年以上的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业，符合支付条件的，需提交解除或终止劳动关系的有关材料及本人村（居）民委员会出具的无工作单位的证明；

（七）劳动保障行政部门依法规定的其他证明材料。