戴晓娜浙大二附院PPT资料.pptx

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目的清晰：

质量、安全、服务、质量、安全、服务、管理、管理、绩效、绩效、以患者为中心以患者为中心新的评审理念：

以患者为中心2追踪方法学介绍追踪法（Tracer）的概念-2004年始于TJC2010年卫生计生委启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性3个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪（追踪医疗服务提供过程）4患者个案追踪地图2.2.急诊室：

分诊急诊室：

分诊入院与再入院与再住住院院给药程序，尤其高风险药物给药程序，尤其高风险药物1.1.最新的病人状态最新的病人状态用药程序用药程序更改处方更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教病人卫教出院准备出院准备康复能力训练康复能力训练3.3.放射影像部门放射影像部门患者身份核实患者身份核实患者状况及危象患者状况及危象5.ICU5.ICU各单位之沟通各单位之沟通入住评估入住评估再入住评估再入住评估用药安全用药安全变更处方治疗程序变更处方治疗程序重要设备维护与警示重要设备维护与警示病危告知、同意病危告知、同意卫教、感控卫教、感控6.6.药药房房高风险药物，整个配药高风险药物，整个配药程序程序卫教、患者参与卫教、患者参与回收药物回收药物药物不良反应报告药物不良反应报告用药评估指导用药评估指导用药咨询用药咨询TPNTPN无菌操作无菌操作7.7.物理及其它治疗室物理及其它治疗室交接交接程序程序治疗评估、再评估治疗评估、再评估目标、设定目标、设定-短、中长病人目标短、中长病人目标疼痛评估与相关文件疼痛评估与相关文件出院准备、训练出院准备、训练患者信息聚焦范患者信息聚焦范围症状：

肺部湿症状：

肺部湿罗音、活音、活动耐力下降耐力下降,疲乏疲乏病史病史:

充血性心衰充血性心衰,冠状冠状动脉疾病脉疾病,心心脏导管插入管插入术,支架置入支架置入收治科室收治科室:

急急诊室室,ICU,ICU4.4.检验部门检验部门血液检查、检测资料收集、趋势血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案生化检查、档案结果的报告结果的报告5系统追踪系统追踪（追踪系统要素）系统追踪（追踪系统要素）6追踪过程住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格7追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表8追踪主线及要点9重点访查方法访查方法病历查阅病历查阅病人访谈病人访谈人员访谈人员访谈现场查看现场查看病人评估病人评估（优先级优先级）与其它部门与其它部门（ICU）沟通沟通医护人员训练及资格医护人员训练及资格急救药品及设备配置急救药品及设备配置访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划康复评估与计划全院急救流程急诊放射防护制度放射防护制度放射安全委员会放射安全委员会患者安全目标患者安全目标质量委员会质量委员会全院高危全院高危用药系统用药系统康复康复科科检验科危检验科危险值通报险值通报检验科检验科重点重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会院感委员会访查方法访查方法现场查看人员访谈重点重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告收治指征病人交接康复治疗CCU药剂科追踪实例

（一）急性心肌梗死10从从急急诊诊到到PPCCII需需要要多多久久？

谁谁负负责责做做知知情情同同意意告告知知？

重重点点指指标标在在穿穿刺刺前前做做手手术术部部位位标标记记吗吗？

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受受过过哪哪些些训训练练？

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怎怎么么给给药药？

用用药药安安全全手手术术结结束束后后该该怎怎么么办办？

病病人人恢恢复复后后，由由谁谁决决定定送送回回病病房房？

如如何何确确保保安安全全转转运运？

麻麻醉醉与与镇镇静静心心导导管管室室是是否否达达到到院院感感要要求求？

烟烟感感器器是是否否检检测测？

感感控控与与设设施施安安全全112200与与急急诊诊室室如如何何交交接接?

院院前前交交接接急急诊诊病病人人到到心心导导管管室室怎怎么么交交接接？

急急诊诊交交接接与与CCCCUU的的转转交交接接流流程程？

院院内内交交接接患患者者的的出出院院流流程程？

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出出院院与与随随访访个案追踪个案追踪一位外院转入的急性心梗患一位外院转入的急性心梗患者的经历者的经历11个案追踪个案追踪一位外院转入的急性心梗患一位外院转入的急性心梗患者的经历者的经历112200与与急急诊诊室室如如何何交交接接?

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重重点点指指标标12个案追踪一位急性心梗患者的经历一位急性心梗患者的经历在在穿穿刺刺前前做做手手术术部部位位标标记记吗吗？

患患者者安安全全目目标标麻醉前手术划皮前出手术室前规范手术部位标记手术安全核查112200与与急急诊诊室室如如何何交交接接?

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重重点点指指标标13个案追踪一位急性心梗患者的经历一位急性心梗患者的经历操操作作室室各各位位医医务务人人员员的的工工作作内内容容？

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出出院院与与随随访访16个案追踪用患者的视角，实际了解医院跨团队服务品质的检查方法追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，评估质量操作标准的遵从性患者患者交接交接评估评估核查核查镇静镇静随访随访培训培训质控质控感控感控消防消防17追踪实例

（二）质量数据应用质量质量与安全与安全管理组织管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组18计划计划制度制度规范规范培训培训指标指标检查检查改进改进对科室质量与安全对科室质量与安全进行定期检查，并进行定期检查，并召开会议，提出改召开会议，提出改进措施进措施对本科室质量与安对本科室质量与安全指标进行资料收全指标进行资料收集和分析集和分析能够运用质量管理方能够运用质量管理方法与工具进行持续质法与工具进行持续质量改进量改进科室质量科室质量科室质量科室质量与安全管与安全管与安全管与安全管理小组理小组理小组理小组-制定质量管理计划制定质量管理计划-完善制度和流程完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范术操作规范组织科室人员参加组织科室人员参加质量与安全培训质量与安全培训19医院质量数据库重点重点疾病疾病手手术治治疗临床临床路径路径与单与单病种病种医院医院感染感染患者患者安全安全各各专科指科指标20科室质量监控指标住院科室住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日手术科室手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种21麻醉与疼痛管理麻醉与疼痛管理麻醉麻醉与疼痛与疼痛质质量数量数据据库库（66项指指标）急急诊抢救成功率、救成功率、绿色色通道通道处理理时间等等（77）重症医学科重症医学科重返、感染、管道重返、感染、管道脱出等（脱出等（99）中医与康复中医与康复质量与安全指量与安全指标（55）精神科精神科约束、隔离、束、隔离、联合合用用药等（等（55）药事管理事管理药品品质控、高危控、高危药物、特殊物、特殊药物、急物、急救救药物、物、处方方审核核等等临床床检验室内室内质控、室控、室间质评、POCTPOCT等等病理病理切片切片质量、量、诊断断质量等量等影像影像诊断断质量等量等输血血合理用血、自体合理用血、自体输血、血液血、血液储存、存、查对、不良反、不良反应等等介入介入感控、血管造影并感控、血管造影并发症、症、术后随后随访等等血液血液净化化维持性血透指持性血透指标、并并发症指症指标等等临床床营养养营养养风险筛查、营养咨养咨询、治、治疗膳食膳食等等医用氧医用氧舱氧氧浓度控制、度控制、应急急预案等案等其他其他诊疗核心制度落核心制度落实等等科室质量监控指标22十八、医学影像管理与持续改进41851有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。

【】1有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。

2有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。

3有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。

4有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。

5有医疗安全（不良）事件报告。

6有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。

【】符合“”，并1根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。

2有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型线设备检查阳性率50%，、检查阳性率60%，3有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。

【】符合“”，并1科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。

2质量与安全管理考核结果应用