医院评审工作科主任管理必备.doc

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医院评审工作科主任管理必备

1.4.1.11.4.2.1（重点）

1.各科室加强对我院制定的各项应急预案及流程的培训，有培训记录。

2.制定本科室应急预案，明确各岗位在应急工作中的具体职责与任务。

3.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾演练，有演练记录。

2.1.1.12.1.2.12.4.4.1

1.学习医院预约诊疗实施方案。

2.建立出院患者管理登记本（内容包括随访、健康教育、预约诊疗、预约登记）。

2.4.1.1

学习科室无床或医疗设备有限时的处理流程。

2.4.2.2

科室制定为患者提供多种服务的便民措施（必须包括为特殊患者出入院提供多种服务，无残疾人、无近亲属陪护、行动不便患者等）。

2.4.3.1

学习医院患者转科（诊）交接制度、流程，重点需签署转科（诊）知情同意书，填写患者病情再评估表，在交接过程中严格执行身份识别制度。

2.6.5.12.8.4.1

培训并执行保护患者隐私权、尊重民族习惯和宗教信仰相关制度。

2.6.3.12.6.4.1

培训学习患者合法权益的相关制度，对患者的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知患者或家属。

2.7.1.1（重点）2.7.2.1

培训投诉管理制度及流程，建立并完善投诉登记本（重点）要求首诉负责。

2.7.1.2（重点）

培训学习医疗纠纷处理制度、操作流程。

、

2.8.6.1

培训学习“平安医院”的实施办法，九点要求、医院的具体措施。

3.1.2.1（重点）

医务人员在执行诊疗操作前使用识别患者身份的制度、方法和核对程序，对以上内容进行培训，有培训记录，科内质控小组定期对以上执行情况进行检查，有质控活动记录。

3.2.1.1

医务人员医嘱模糊不清、有疑问医嘱的澄清流程，对上内容进行培训，有培训记录。

3.2.2.2

对紧急抢救情况下使用口头遗嘱的澄清流程，对以上内容进行培训有培训记录。

3.2.3.13.6.2.1

对医院危急值报告管理制度、流程进行培训并执行，科室危急值登记本记录完善，并按要求记入病程记录，科内质控小组对以上内容执行情况进行检查，有质控活动记录。

3.3.2.13.3.3.1

掌握统一的手术标记时间、方法，严格执行手术安全核查工作制度与流程，并进行培训，有培训记录。

3.4.2.14.20.4.1

对手卫生要求及洗手进行培训，有培训记录。

医务人员洗手正确率大于等于90%。

科内质控小组定期对以上内容执行情况进行检查，有质控活动记录。

3.9.1.1（重点）

对不良事件的识别与管理制度、流程进行培训，达到100%人人知晓，有培训记录，人人会使用医院内不良事件上报系统上报不良事件，科内质控小组定期对以上内容执行情况进行检查，，对上报的不良事件有分析及改进的措施，发生警讯事件或一级事件需每一例有PDCA。

3.10.1.1

科室制定与本专业相关的健康教育材料。

4.1.1.14.1.1.34.2.6.14.2.5.24.5.7.14.6.8.1

科内质控

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，科主任为科室质量管理第一负责人。

2.科室提供质控组织、人员与培训情况（要求每个医疗单元至少明确1名兼职的质量管理员，科内质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有具体案例说明。

）

3.有质量与安全管理小组工作职责、年度工作计划、科室质量管理指标：

每月至少一次的工作记录，每季度至少一次的质量指标数据分析，培训落实的材料。

4.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗方案。

5.手术科室加上：

定期开展手术质量评价，将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

6.科室开展质量与安全管理教育记录，以及参加相关培训的记录。

（结合4.6.8.1、4.7.8.1、4.9.5.1、4.11.4.1、4.12.5.1、4.13.5.1、4.21.6.1、4.22.7.1的内容进行考核）

4.5.7.2

科主任必须知道：

1.医院对科室下达明确的质量与安全指标及本科室制定的质量管理指标。

包括：

本科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药（含抗菌药物）监测指标；医院感染控制质量监测指标等。

2.定期分析本科室质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平

4.6.8.2（重点）

手术科室主任必须知道:

1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标；

（1）科室年、季、月住院手术例数、年门诊手术例数；

（2）科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。

（3）住院手术并发症例数。

（其中择期手术术后并发症：

肺栓塞、深静脉栓塞、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理代谢紊乱、肺部感染等的发病率）。

（4）科室手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）

（5）科室产伤的发生率（产科）

（6）科室围手术期预防性抗菌药的使用

（7）科室单病种过程（核心）质量管理的病种。

2.至少每季度分析一次本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

4.1.2.1

科主任须知：

医院质量与安全管理各相关委员会的架构、主要职能与挂靠职能部门。

医院质量与安全管理各相关委员会及其职能。

4.2.1.2

医疗质量关键环节重点部门包括（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的科主任明确管理指标与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

4.2.2.1

（2）

科主任熟知各项医疗质量管理规章制度并重点知晓17项核心制度。

科室提供科室管理制度、科室核心制度的培训学习记录本，科室对在岗人员的制度执行情况的检查考核记录。

4.2.3.1

科室有各专业、各岗位“三基”培训及考核材料。

4.2.4.14.2.4.24.2.4.3

组织学习医院医疗风险防范管理办法，提供学习材料。

组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率，提供材料。

有科室医疗风险防范工作制度、流程、规范、预案并培训落实、实施。

4.3.1.1

学习医疗技术分级管理制度的内容，知晓率100%。

4.3.2.1

科室提供本科室医疗技术分类目录，高风险诊疗技术目录。

4.3.3.1

科主任明确并科内培训：

医疗技术风险处置与损害处置预案及流程（重点在出现技术力量、设备和设施发生变异，有可能影响到医疗质量和安全时，中止实施诊疗技术的规定）。

4.3.3.2

科主任明确：

1.新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。

2.对科内开展的新技术、新项目有报批并批复的文件，并有新技术新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪与随访评价。

4.3.5.1（重点）4.3.5.2（重点）6.4.2.1

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的科室：

1、明确高风险技术操作卫生技术人员实行授权的管理程序与审批程序。

2.有需要授权许可证的高风险技术诊疗项目的目录及建立被授权医疗技术人员的授权档案。

（包括技能考核、能力评估、资质数据及动态变化）。

3.相关专业技术人员了解其对所授权的内容与技术风险要求必须知晓，知晓率100%。

4.4.1.14.4.2.1

1.科室有临床路径的实施小组及其责任的文件。

2.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。

3.对科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意的材料。

4.根据本科室现有的医疗资源，遵照循证医学的原则，收集、分析常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的病种。

5.科室开展临床路径、单病种管理，符合卫生部和省卫生厅的相关要求，符合度100%。

4.4.6.14.4.6.2

科室专人负责上报病种质量信息，上报信息正确、可靠、及时。

4.5.1.1

1、科室人员明确患者的病情评估管理制度、操作规范与程序，包括：

1）患者病情评估的重点范围、2）评估人及资质、3）评估标准与内容、4）时限要求、5）记录文件格式等。

2、实施评估的医务人员具备法定资质。

3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

4.2.2.34.5.2.14.5.5.14.5.5.2

1.科室有适用的疾病诊疗规范和药物临床应用指南等文件，能用于医师的诊疗活动。

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和置（介）入类机械的行为有依据有措施。

3.对医务人员进行相关培训与教育，有材料。

4.根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性，并用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，对相关人员进行培训。

4.5.2.2

科室培训：

1、临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，明确排除禁忌症。

2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整，对重要的检查、诊断阳性和阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

4.5.2.3

科室执行并培训：

1、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规定。

3、实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物的使用。

抗菌药物使用率和使用强度控制在合理方位内，符合相关规定。

4.5.2.4

培训并执行（有材料）医院制定的肠道外营养管理的相关制度、规范与指南。

4.5.2.5

培训并执行（有材料）医院制定的激素类药物与血液制剂实用的指南或规范。

4.5.2.6

培训并执行（有材料）医院制定的肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理办法、规范与指南。

有肿瘤化学药物超常规、超剂量、新用途用药方案的讨论记录。

4.5.2.8

培训并执行（有材料）医院制定的疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗管理办法、程序。

4.5.3.1

1、病房诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。

2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，提供病房医师分工架构图。

3、诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本科室收治患者的诊疗活动承担责任，确保每一位患者的诊疗质量与安全，完善科室会议记录本、病历讨论记录本、交（接）班本、疑难病例讨论本等。

4、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求并培训。

（提供材料）

4.5.3.2

从病例中反映培训情况：

1、根据患者的病情评估、制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

2、根据检查结果分析判断，适时调整治疗方案，并分析调整原因和背景。

3、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

4.5.4.1