品管圈-李素平PPT文档格式.ppt

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柏拉图柏拉图收集日期：

收集日期：

07/02/2608/03/1007/02/2608/03/10总住院人日数：

总住院人日数：

768768人日人日78.2%解析解析真因真因验证结验证结果果為為何何點點點點滴滴滴滴問問問問題題題題會會造造成成紅紅燈燈使使用用次次數數高高？

材質不良導氣針不良導氣孔不良導氣孔不良Bag破洞漏水控制閥不良物物紙膠脫落不粘高度不足卡榫無法固定點滴架事事更換衣服吃飯請假洗澡人人護理人員護理人員操作不當未插導氣針固定不當易反折未按時間查看加藥種類多點滴滴空滴數控制不佳滴數控制不佳時間未控制好時間未控制好看錯燈光太暗緊張怕滴空痛不方便影響作息打針部位紅腫回血姿勢不姿勢不當當想出院自覺病情好轉自拔不想打點滴要求調整滴速要求打點滴點滴管脫落點滴管脫落病人病人點滴管脫落點滴管脫落姿勢不當姿勢不當時間未控制好時間未控制好表示由圈員票選所得要因表示由圈員票選所得要因表示由真因驗證結果表示由真因驗證結果77.4%42.3累計百分比改善後改善後17.1效果确认有形成果效果确认有形成果红灯掉落42.378.2%紅燈掉落改善前改善前点滴问题管路问题误按评评分分项项目目改善前改善前改善后改善后活活动动成成长长总总分分平平均均总总分分平平均均Qcc手法运用手法运用345.74882.3团团体精神体精神366.06093促促进脑力开力开发203.34884.7沟通沟通协调协调345.760104.3活活动动信心信心284.74883.3责责任荣誉任荣誉345,76094.3效果确认无形成果00101020203030404050506060QCCQCC手法运用手法运用团体精神团体精神促进脑力开促进脑力开发发沟通协调沟通协调活动信心活动信心责任荣誉责任荣誉改善前改善前改善后改善后品管圈品管圈活动成果报告书两例活动成果报告书两例圈圈改善主题改善主题降低留观病房患者跌倒发生率降低留观病房患者跌倒发生率合力圈合力圈改善主题改善主题降低病房护士静脉用药核查缺陷率降低病房护士静脉用药核查缺陷率一、圈的介绍一、圈的介绍1.1.圈的组成圈的组成圈圈名：

名：

圈圈成立日期：

成立日期：

2010年年4月月成成员人数：

人数：

8平均年平均年龄：

33.5圈圈长：

金志芳：

金志芳辅导员：

汪玲燕：

汪玲燕所属所属单位：

复旦大学附属中山医院位：

复旦大学附属中山医院急急诊观察室察室单位位电话电话：

（：

（021）69719190-1206圈圈员：

张萍、金萍、金炜、徐、徐俭萍、王雪梅、萍、王雪梅、杨燕燕丽、许佳佳佳佳活活动期期间：

2010年年4月至月至2010年年11月月2.2.圈名意义圈名意义:

寓意希望，我们全方位护理工作给患者带来健康寓意希望，我们全方位护理工作给患者带来健康的希望的希望3.3.圈徽意义：

圈徽意义：

主体主体一个人坐在叶子上一个人坐在叶子上寓意：

叶子代表我们专业、贴心的护理；

寓意：

中间的小人代表患者；

叶两端延伸出的绿色形成一个圆代表我们给患者叶两端延伸出的绿色形成一个圆代表我们给患者更多的呵护、关爱；

更多的呵护、关爱；

赋予患者以更强的生命力！

二、主题选定二、主题选定

（一）选题过程

（一）选题过程（注：

以评价法进行主题评价，共注：

以评价法进行主题评价，共88人参与选题过程，票选分数：

人参与选题过程，票选分数：

55分为最高、分为最高、33分普通、分普通、11分最低，第一顺位为本次活动主题。

分最低，第一顺位为本次活动主题。

）主主题评价价题目目上上级政策政策重要性重要性迫切性迫切性圈能力圈能力总分分顺序序选定定降低病房噪音，改善病房降低病房噪音，改善病房现状状9.07.39.06.531.84提高穿刺成功率，降低重打率提高穿刺成功率，降低重打率8.79.18.39.235.3降低化降低化疗及及输血外泄血外泄发生率生率9.08.59.08.935.42提高患者及家属提高患者及家属对病区病区满意度意度8.97.98.97.633.33降低留降低留观病房患者跌倒病房患者跌倒发生率生率9.19.29.29.136.61提高提高护理人理人员对洗手的依从性洗手的依从性8.88.78.79.235.42评价价说明明分数分数重要性重要性迫切性迫切性圈能力圈能力上上级政策政策1次重要次重要次迫切次迫切050%次相关次相关2重要重要迫切迫切51%75%相关相关5极重要极重要极迫切极迫切76%100%极相关极相关二、主题选定二、主题选定

（二）本期活动主题

（二）本期活动主题降低病房患者跌倒发生率降低病房患者跌倒发生率（三）名词定义（三）名词定义跌倒是一种突发的、不自主的体位改变，导致身体跌倒是一种突发的、不自主的体位改变，导致身体的任何部位（不包括双脚）意外的任何部位（不包括双脚）意外“触及地面触及地面”，但不包，但不包括括由于瘫痪、癫痫发作外界引起的摔倒。

由于瘫痪、癫痫发作外界引起的摔倒。

二、主题选定二、主题选定（四四）选题理由选题理由跌倒是老年人的一个重要健康问题，是老年伤残、失能和死亡的重要原因之一。

跌倒是老年人的一个重要健康问题，是老年伤残、失能和死亡的重要原因之一。

据统计，据统计，65岁以上老年人，跌倒发生率约岁以上老年人，跌倒发生率约20.5%，其中，其中37%为反复跌倒。

每年有为反复跌倒。

每年有20%的住院老年患者发生跌倒，其中的住院老年患者发生跌倒，其中5-10%的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼。

目前世界上很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控骨折、脱臼。

目前世界上很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。

制的一项指标。

1.对同仁而言提高护理质量，减少护理不良事件的发生率。

对同仁而言提高护理质量，减少护理不良事件的发生率。

2.对医院而言避免不必要的医患纠纷，减轻患者的医疗经济负担，为医院节对医院而言避免不必要的医患纠纷，减轻患者的医疗经济负担，为医院节约成本。

约成本。

3.对患者而言减少患者因跌倒导致的住院时间延长、费用增加。

对患者而言减少患者因跌倒导致的住院时间延长、费用增加。

三、活动计划拟定三、活动计划拟定四、现状把握四、现状把握四、现状把握四、现状把握数据结果分析数据结果分析2009年全年急诊观察室留观病房患者发生跌倒年全年急诊观察室留观病房患者发生跌倒8例，例，分析原因有：

对患者及家属宣教欠缺、护士巡视关心不够、分析原因有：

对患者及家属宣教欠缺、护士巡视关心不够、患者及家属因素（疾病、生理、安全意识不强）、患者及家属因素（疾病、生理、安全意识不强）、防护措施欠缺、病区结构特殊等原因。

防护措施欠缺、病区结构特殊等原因。

8个案例中对病人宣教欠缺和护士巡视关心不够占个案例中对病人宣教欠缺和护士巡视关心不够占8例；

例；

患者及家属因素占患者及家属因素占7例；

防护措施不足因素占例；

防护措施不足因素占6例；

病区结构特殊、厕所地面潮湿和床栏太低各占病区结构特殊、厕所地面潮湿和床栏太低各占2例；

陪客椅放置不妥及其他原因占陪客椅放置不妥及其他原因占1例。

例。

四、现状把握四、现状把握四、现状把握四、现状把握结论结论将统计数据利用柏拉图分析后，我们得出四个迫切的跌将统计数据利用柏拉图分析后，我们得出四个迫切的跌倒发生相关诱因，它们在留观患者跌倒诱因中占倒发生相关诱因，它们在留观患者跌倒诱因中占80%的比的比例。

四个诱因分别是：

对病人宣教欠缺对病人宣教欠缺护士巡视关心不够护士巡视关心不够患者及家属因素（疾病、生理、安全意识不强等）患者及家属因素（疾病、生理、安全意识不强等）防护措施欠缺防护措施欠缺五、目标设定五、目标设定

（一）目标值设定：

（一）目标值设定：

年平均年平均4例下降幅度：

例下降幅度：

50%

（二）设定理由：

（二）设定理由：

目标值现况值目标值现况值-改善值改善值现况值现况值-（现况值（现况值圈能力圈能力）8-（855%）3.64六、解析六、解析七、对策拟定七、对策拟定whatwhyhowwho决策决策总分分whenwhere问题点点重要原因重要原因对策策拟定定负责人人迫切性迫切性可行性可行性圈能力圈能力经济性性实施施日期日期地点地点对患者宣教欠缺患者宣教欠缺相关培相关培训欠缺欠缺加加强强培培训张萍萍4.84.63.82.115.37月月20日日起起医生医生办评估能力差估能力差修修订评估表估表组织学学习4.64.04.53.416.5防跌倒宣教防跌倒宣教资料少料少完善宣教完善宣教资料料简化流程化流程4.84.94.54.218.4护士安全意士安全意识不不强强重重视程度不程度不够学学习了解了解预防的重要性及其防的重要性及其对患患者的危害者的危害徐徐俭萍萍4.74.64.64.818.77月月15日日起起医生医生办认识不深刻、安全教育缺乏不深刻、安全教育缺乏案例分析，案例分析，认识到到护士在