康复科病历优质PPT.ppt

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康复病历的分类按医疗部门分住院康复病历门诊康复病历社区康复病历按病历性质分综合康复病历分科康复病历专科病历病历的格式与内容一般情况病史主诉现病史既往史体格检查实验室检查诊断与诊疗计划（问题小结与康复计划）n家族史n个人生活、职业、心理、社会生活史一般情况姓名性别出生日期民族籍贯职业婚姻情况文化程度入院日期病史采集日期病史陈述者病史可靠性家庭住址工作单位主诉症状时间突出患者最关注的症状或问题康复病历突出功能障碍现病史时间原因主要症状与功能障碍的描述程度与影响治疗与康复经过功能障碍的影响单一的障碍还是复合的障碍对日常生活的影响对职业工作的影响对学习能力的影响对社会生活的影响功能障碍的影响程度级完全不能自理级部分不能自理1、需他人辅助2、需他人从旁协助3、要使用假肢器具辅助级完全自理既往史平素健康状况、体质情况生长发育情况传染病史、过敏史、手术史、外伤史系统回顾家族史个人史（出生地、居住地、生活方式、烟酒嗜好、居住条件）社会生活史（家庭生活、婚姻状况、邻里关系）心理史职业史体格检查生命体征（T、P、R、Bp）一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况）皮肤粘膜、淋巴结头部（头颅、眼、耳、鼻、口）颈部（抵抗、甲状腺）胸部心、肺腹部肛门、直肠、外生殖器脊柱、四肢神经系统检查语言、认知、精神、情绪颅神经反射（浅反射、深反射、病理反射）感觉（浅感觉、深感觉）肌张力肌力肌围度功能检查偏瘫功能检查日常生活活动检查高级脑功能检查康复体格检查的目的寻找导致功能障碍的器官组织缺陷寻找继发性功能障碍评估残存的能力，明确康复训练的重点和目标问题小结和康复计划SsubjectivedataOobjectivedataAassessmentPplan康复病历的特点以残疾为中心是功能评估的病历是综合评估的病历跨科性评估的病历认识预测构思三期评定的特点n计划n实施n小结完整的病历档案病案首页出院小结住院病历病程记录（首次病程记录、评价记录）实验室检查单医嘱PT科、OT科、语言科等评价与训练记录要求病历的格式和内容康复病历的特点PT、OT分科病历的书写