非车险销售人员基础培训系列非车险人伤理赔介绍PPT推荐.ppt

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保险公司为控制风险及赔付水平，都加大了资源的投入，在用药监督、人都加大了资源的投入，在用药监督、人伤调查以及最后阶段的赔案审核等都制伤调查以及最后阶段的赔案审核等都制定了严格的规范和流程。

定了严格的规范和流程。

4444理赔基础知识理赔基础知识1理赔流程及基本要求理赔流程及基本要求2索赔资料及注意点索赔资料及注意点3新伤残标准解析新伤残标准解析4人伤理赔人伤理赔5555保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成被保险人或第三者死亡、伤残以及疾病等条件时承担给付保被保险人或第三者死亡、伤残以及疾病等条件时承担给付保险金责任险金责任理赔基础知识理赔基础知识产生人伤理赔的条件产生人伤理赔的条件6666理赔基础知识理赔基础知识涉及人身理赔的险种涉及人身理赔的险种涉及人身理赔的险种涉及人身理赔的险种意健险意健险责任保险责任保险雇主责任险、公众责任险、产品雇主责任险、公众责任险、产品责任险、旅行社责任险等责任险、旅行社责任险等团体意外伤害保险、个人意外伤团体意外伤害保险、个人意外伤害保险、旅游意外伤害保险等害保险、旅游意外伤害保险等7777理赔基础知识理赔基础知识人伤理赔的给付项目人伤理赔的给付项目被保险人或第三者遭受保险责任范围内的意外事故造成死被保险人或第三者遭受保险责任范围内的意外事故造成死亡时，保险人应与给付的死亡保险金。

亡时，保险人应与给付的死亡保险金。

被保险人或第三者因遭受保险责任范围内的意外事故造成被保险人或第三者因遭受保险责任范围内的意外事故造成残疾时，保险人应与给付的伤残保险金。

残疾时，保险人应与给付的伤残保险金。

被保险人或第三者因遭受保险责任范围内的意外伤害支出被保险人或第三者因遭受保险责任范围内的意外伤害支出医疗费时，保险人应与给付的医疗金额医疗费时，保险人应与给付的医疗金额住院津贴、误工补贴、三者住院津贴、误工补贴、三者产生的交通费用、住宿费用、产生的交通费用、住宿费用、住院伙食费用、护理费用、误工费用等项目。

住院伙食费用、护理费用、误工费用等项目。

死亡给付死亡给付伤残给付伤残给付医疗给付医疗给付其他给付其他给付8888理赔基础知识理赔基础知识意健险的给付项目意健险的给付项目意健险的死亡给付是全额给付，即出险后按照死亡意健险的死亡给付是全额给付，即出险后按照死亡/伤残伤残保险金额给付。

保险金额给付。

意健险的伤残给付是按照残疾程度大小分级给付，即出险意健险的伤残给付是按照残疾程度大小分级给付，即出险后需先进行伤残等级的评定，然后根据伤残等级给付。

后需先进行伤残等级的评定，然后根据伤残等级给付。

被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据条款被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据条款约定进行核定给付合理费用约定进行核定给付合理费用根据保单是否有投保相应附加险，根据条款约定进行给付根据保单是否有投保相应附加险，根据条款约定进行给付死亡给付死亡给付伤残给付伤残给付医疗给付医疗给付其他给付其他给付9999理赔基础知识理赔基础知识责任险的给付项目责任险的给付项目责任险的死亡给付是按责给付，即出险后在责任限额内按照责任险的死亡给付是按责给付，即出险后在责任限额内按照被保险人依法应承担的责任大小，赔付死亡赔偿金被保险人依法应承担的责任大小，赔付死亡赔偿金责任险的伤残给付是按责分级给付，即出险后在责任限额内责任险的伤残给付是按责分级给付，即出险后在责任限额内按照三者的伤残等级以及被保险人依法应承担的责任大小，按照三者的伤残等级以及被保险人依法应承担的责任大小，赔付伤残赔偿金赔付伤残赔偿金第三者因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据根据保单第三者因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据根据保单约定和被保险人依法应承担的份额，赔付合理的医疗费用约定和被保险人依法应承担的份额，赔付合理的医疗费用第三者因遭受意外伤害，产生交通费用、住宿费用、住院伙食第三者因遭受意外伤害，产生交通费用、住宿费用、住院伙食补助费用、护理费用、误工费用等项目时，保险人根据保补助费用、护理费用、误工费用等项目时，保险人根据保单约定和被保险人依法应承担的份额，赔付合理的金额单约定和被保险人依法应承担的份额，赔付合理的金额死亡给付死亡给付伤残给付伤残给付医疗给付医疗给付其他给付其他给付10101010理赔基础知识理赔基础知识两者给付项目的异同点两者给付项目的异同点共同点共同点：

11、都有死亡、残疾、以及医疗等的给付项目、都有死亡、残疾、以及医疗等的给付项目22、都有最高赔偿限额的约定、都有最高赔偿限额的约定33、医疗费用都必须是医保范围内的合理费用、医疗费用都必须是医保范围内的合理费用不同点不同点：

11、死亡给付：

意健险是按照限额全额给付，责任险是按照依法应承担的金额、死亡给付：

意健险是按照限额全额给付，责任险是按照依法应承担的金额在限额内给付在限额内给付22、残疾给付的比例不同：

虽然两者在残疾等级的评定上没有不同，但因为两者、残疾给付的比例不同：

虽然两者在残疾等级的评定上没有不同，但因为两者的法律依据不同，所以给付比例会有所不同的法律依据不同，所以给付比例会有所不同33、意外医疗的给付项目不同：

意健险只负责给付医疗费用，如有投保住院津贴、意外医疗的给付项目不同：

意健险只负责给付医疗费用，如有投保住院津贴等附加险，则还负责给付附加险项目。

责任险给付项目多于意健险，如交通费、住宿费、等附加险，则还负责给付附加险项目。

责任险给付项目多于意健险，如交通费、住宿费、住院伙食费、护理费、误工费等住院伙食费、护理费、误工费等11111111理赔基础知识理赔基础知识案例说明案例说明甲在工作期间因为一起意外事故住院治疗，治疗了甲在工作期间因为一起意外事故住院治疗，治疗了3030天后出院，共花费天后出院，共花费了医疗费了医疗费1.21.2万元，其中非医保费用万元，其中非医保费用11仟元，不合理用药费用仟元，不合理用药费用11仟元，其每月工仟元，其每月工资资33仟元，出院后到劳动部门进行了伤残等级的评定为十级，并且根据劳动部仟元，出院后到劳动部门进行了伤残等级的评定为十级，并且根据劳动部门的裁决甲在这起意外事故中要承担门的裁决甲在这起意外事故中要承担30%30%的责任。

那么甲将获得多少的赔偿呢的责任。

那么甲将获得多少的赔偿呢？

下面我们就假设企业为甲投保了下面我们就假设企业为甲投保了不同的险种，分别来计算说明甲将获不同的险种，分别来计算说明甲将获得多少的赔偿。

得多少的赔偿。

12121212理赔基础知识理赔基础知识案例说明案例说明假设假设11：

企业为甲投保的是团体意外险。

死亡：

死亡/伤残保额为伤残保额为3030万元，意外医疗万元，意外医疗的保额为的保额为33万元，另外附加住院津贴万元，另外附加住院津贴5050元元/天，累计不超过天，累计不超过3030天。

天。

11、伤残赔偿、伤残赔偿根据劳动部门的评定，伤残等级为十级，那么伤残赔偿金额为根据劳动部门的评定，伤残等级为十级，那么伤残赔偿金额为33万（新标准伤残万（新标准伤残10%10%）22、医疗费用、医疗费用甲花费医疗费用甲花费医疗费用1.21.2万元，其中非医保费用万元，其中非医保费用11仟元，不合理用药费用仟元，不合理用药费用11仟元，那么医疗费仟元，那么医疗费用赔偿金额为用赔偿金额为11万元。

万元。

33、其他费用、其他费用甲附加投保了住院津贴，根据保单约定共计赔偿甲附加投保了住院津贴，根据保单约定共计赔偿15001500元。

元。

13131313理赔基础知识理赔基础知识案例说明案例说明假设假设22：

企业为甲投保的是雇主责任险。

11、伤残赔偿、伤残赔偿根据劳动部门的评定，伤残等级为十级，那么伤残赔偿金额应该为根据劳动部门的评定，伤残等级为十级，那么伤残赔偿金额应该为1.51.5万（十级伤残万（十级伤残5%5%），但），但因为根据劳动部门鉴定甲要承担因为根据劳动部门鉴定甲要承担30%30%的责任，那么保险人应该给付伤残赔偿金为的责任，那么保险人应该给付伤残赔偿金为1.051.05万万22、医疗费用、医疗费用甲花费医疗费用甲花费医疗费用1.21.2万元，其中非医保费用万元，其中非医保费用11仟元，不合理用药费用仟元，不合理用药费用11仟元，那么医疗费用赔偿金仟元，那么医疗费用赔偿金额应该为额应该为11万元。

同样因为甲要承担万元。

同样因为甲要承担30%30%责任，那么保险人应该给付医疗费用为责任，那么保险人应该给付医疗费用为77仟元仟元33、其他费用、其他费用（11）住院津贴：

根据保单约定共计赔偿）住院津贴：

根据保单约定共计赔偿15001500元。

同样因为甲要承担元。

同样因为甲要承担30%30%责任，那么保险人应该给责任，那么保险人应该给付的住院津贴为付的住院津贴为10501050元。

（22）误工费：

甲月工资）误工费：

甲月工资33仟元，住院治疗一个月，甲承担仟元，住院治疗一个月，甲承担30%30%责任，那么保险人应该给付的误工责任，那么保险人应该给付的误工费用为费用为21002100元。

（33）住院伙食补助费：

）住院伙食补助费：

3030元元/天，共天，共3030天，甲承担天，甲承担30%30%责任，那么保险人应该给付住院伙食补助责任，那么保险人应该给付住院伙食补助费费630630元元（44）如果有人护理则还需要按照责任支付护理费用。

）如果有人护理则还需要按照责任支付护理费用。

14141414理赔基础知识理赔基础知识人伤理赔的给付对象人伤理赔的给付对象给付对象给付对象意健险意健险责任险责任险被保险人或受益人，支付对象为个人被保险人或受益人，支付对象为个人被保险人或收益人，支付对象为企业被保险人或收益人，支付对象为企业15151515理赔基础知识理赔基础知识案例说明案例说明假设某企业为其假设某企业为其3030个员工进行了投保。

如果投保的是意外险或雇主责任险，个员工进行了投保。

如果投保的是意外险或雇主责任险，则在给付时会产生什么不同则在给付时会产生什么不同11、如果投保的是团体意外险、如果投保的是团体意外险某员工出险，则保险公司的给付对象将是出险的员工某员工出险，则保险公司的给付对象将是出险的员工22、如果投保的是雇主责任险、如果投保的是雇主责任险某员工出险，则保险公司的给付对象将是投保的企业某员工出险，则保险公司的给付对象将是投保的企业16161616思考思考假设某企业想为其假设某企业想为其100100个员工进行了投保。

那么我们该如何为这个企业设计一个合理个员工进行了投保。

那么我们该如何为这个企业设计一个合理的保险方案的保险方案主要风险主要风险在哪在哪保险金保险金额额保障项保障项目目员工需要多员工需要多大的保障大的保障容易出险容易出险的风险的风险控制保控制保障项目障项目控制保控制保险金额险金额赔赔付付问问题题企企业业需需求求员员工工保保障障需需求求赔付的对赔付的对象象投保企投保企业业企业员企业员工工17171717理赔基础知识理赔基础知识1理赔流