常见胸外科手术操作记录.docx

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常见胸外科手术操作记录

左胸弓上吻合

1、右侧卧位,于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口,经第6、7肋间，断7肋进胸。

2、分离粘连：

胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜,钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌,将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。

3、探查：

游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜,仔细探查肿瘤的大小、活动度、及周围器官有无粘连及侵犯。

注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。

4、游离胃：

用两把血管钳提起膈肌,用电刀切开,然后向食管裂孔及肋缘处扩大。

近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。

探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带,保留胃网膜右血管及其血管弓。

向下游离至近幽门处。

再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断,结扎。

将胃向上、前翻,暴露胃小弯。

在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉,将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7号线双重结扎。

8、游离食管：

胃游离完毕,用两把Kocher钳钳夹贲门,切断,用碘伏棉球消毒切缘。

向上游离食管,途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结,游离食管至主动脉弓后时,用手指进行钝性分离食管周围组织,在锁骨下动脉外侧切开胸膜,牵开主动脉弓,从弓上将食管拉出。

9、吻合：

将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上,在肿瘤上方5～6cm处,绕食管全周作荷包缝合,于缝线之下顺食管长轴做长约2cm的切口,将钉槽头放入食管腔内,结扎紧荷包缝线,距荷包缝线以下约0.5cm处切断食管。

在胃前壁切一长约3cm的小口,吸净胃内容物后,在胃底最高点预定吻合部位,用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。

小心退出吻合器,检查食管及胃的残端完整。

将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口,浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。

10、关胸：

将胃置于食管床,缝合纵隔胸膜3～4针,使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7号丝线间断缝合膈肌切口,于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨,逐层关胸。

左胸弓下吻合

1、右侧卧位,于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口,经第6、7肋间，断7肋进胸。

2、分离粘连：

胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜,钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌,将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。

3、探查：

游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜,仔细探查肿瘤的大小、活动度、及周围器官有无粘连及侵犯。

注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。

4、游离胃：

用两把血管钳提起膈肌,用电刀切开,然后向食管裂孔及肋缘处扩大。

近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。

探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带,保留胃网膜右血管及其血管弓。

向下游离至能满足胃食管无张力吻合。

再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断,结扎。

将胃向上、前翻,暴露胃小弯。

在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉,将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7号线双重结扎。

8、游离食管：

胃游离完毕,用两把Kocher钳钳夹贲门,切断,用碘伏棉球消毒切缘。

向上游离食管,途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结。

9、吻合：

将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上,在肿瘤上方5～6cm处,绕食管全周作荷包缝合,于缝线之下顺食管长轴做长约2cm的切口,将钉槽头放入食管腔内,结扎紧荷包缝线,距荷包缝线以下约0.5cm处切断食管。

在胃前壁切一长约3cm的小口,吸净胃内容物后,在胃底最高点预定吻合部位,用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。

小心退出吻合器,检查食管及胃的残端完整。

将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口,浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。

10、关胸：

将胃置于食管床,缝合纵隔胸膜3～4针,使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7号丝线间断缝合膈肌切口,于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨,逐层关胸。

腹、右胸

1、平卧位，常规消毒铺单，取上腹左旁正中切口进腹,用自动腹腔牵开器牵开切口,暴露腹腔。

2、游离胃：

沿胃大弯切开胃结肠韧带,保留胃网膜右血管及其血管弓,向下游离胃至幽门，向上分离脾胃韧带,用长血管钳游离胃短血管,钳夹后切断,结扎。

将胃向上翻起,在胰腺上缘解剖胃左动脉,将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7号线双重结扎。

向下牵拉胃,游离胃底及脾胃韧带。

胃全部游离后,用两把Kocher钳钳夹并切断胃贲门部,消毒残端,用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，三针4号线缝合连接胃底及食管残端。

清点纱布、器械无误，无出血后，防粘连凝胶喷洒创面，逐层关腹。

3、再取左侧卧位,于左腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取右后外侧切口,经第5、6肋间，断6肋进胸。

4、分离粘连：

胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜,钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌,将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。

5、探查：

游离、结扎奇静脉，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜,仔细探查肿瘤的大小、活动度、及周围器官有无粘连及侵犯。

注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。

6、游离食管：

打开下肺韧带，切开食管膈肌裂孔至能容纳3～4横指,将胃经膈肌裂孔提至右胸腔内,注意胃不要扭转，逐步向上游离食管,结扎所有滋养血管并清除食管旁、奇静脉附近和隆凸下淋巴结。

7、吻合：

在肿瘤上方5～6cm处,绕食管全周作荷包缝合,于缝线之下顺食管长轴做长约2cm的切口,将钉槽头放入食管腔内,结扎紧荷包缝线,距荷包缝线以下约0.5cm处切断食管。

在胃前壁切一长约3cm的小口,吸净胃内容物后,在胃底最高点预定吻合部位,用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。

小心退出吻合器,检查食管及胃的残端完整。

将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口,浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。

8、关胸：

将胃置于食管床,缝合纵隔胸膜3～4针,使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后,于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨,逐层关胸。

左肺下叶

1）患者全麻,双腔气管插管，右侧卧位,取左胸后外侧切口,经第5、6肋间进入胸腔,切断第6肋后端。

2）探查病变：

病变位于左肺下叶基底段，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜无皱缩。

3）处理下肺静脉：

将下叶向上牵拉,用拉钩将膈肌向下压拉,显露出下肺韧带,用电刀沿肺边缘由下向上切断韧带,分别在前、后面剪开下肺静脉表面的纵隔胸膜,显露下肺静脉上缘,用食指在下叶支气管及下肺静脉之间钝性分离,游离下肺静脉,下肺静脉干近心端套双7号丝线，暂不结扎。

4）处理下叶背段动脉和基底段动脉：

将下叶肺向后下牵拉,上叶肺压拉向前方,剪开叶裂胸膜显露叶间动脉干,提起并剪开动脉外鞘,沿肺动脉干解剖游离下叶背段动脉和基底段动脉。

动脉近心端分别用7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端4号丝线缝扎,远端结扎。

于上叶舌段动脉和下叶基底段动脉之间向前下分离一隧道,然后将下叶肺向后牵拉,在上肺静脉及下肺静脉之间向肺裂分离,及肺裂间的隧道贯通,应用自动切割缝合器,切断斜裂上端。

5）结扎下肺静脉：

下肺静脉干近心端双7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。

6）处理下叶支气管：

将下叶肺向外拉紧,锐、钝结合游离下叶支气管,在下叶支气管根部采用自动30闭合器闭合支气管残端。

7）清扫9组、11组、10组淋巴结

8）胸腔内倾注温生理盐水或蒸馏水,请麻醉师加压胀肺（30～40cmH2O）,证实支气管残端无漏气。

于腋中线7肋间安置胸闭式引流管,固定于胸壁。

9）关胸：

检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠,肋间肺动、静脉及肋骨断端无出血,肺及胸壁粘连分离处无出血,清点纱布器械无误后,缝合切口。

右肺上叶

1）患者全麻,双腔气管插管。

左侧卧位,取右胸后外侧切口,经第5、6肋间进入胸腔,切断第6肋后端。

2）探查病变：

病变位于，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜皱缩。

3）处理上肺静脉：

将上叶向后、下牵拉,于奇静脉下方切开纵隔胸膜,向前在膈神经后方延至肺门前,显露右上肺静脉;向后在右迷走神经前方延至上叶支气管下缘，将上、中叶肺向后牵拉,显露肺门前侧,游离上肺静脉。

下肺静脉干近心端套双7号丝线，暂不结扎。

4）处理肺裂：

于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜,显露叶间肺动脉,于上叶后段动脉和下叶背段动脉之间向后分离一隧道,然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖,在上叶支气管及中间支气管之间向前分离,及肺裂间的隧道贯通,应用一次性切割吻合器缝合切断斜裂上端，显露肺门前方,在上叶静脉及中叶静脉之间、肺动脉干的前面用血管钳向肺裂方向游离一隧道,在水平裂及斜裂交接处、中叶动脉的上方穿出,应用一次性切割吻合器缝合切断水平裂。

5）处理肺动脉：

将中叶肺向前拉压,下叶背段向后拉压,于斜裂和水平裂相交处显露叶间肺动脉并剪开动脉鞘,游离上叶后段动脉,近心端7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端4号丝线缝扎,远端结扎。

将上叶向后、下牵拉,在上叶支气管的前下方解剖尖、前

段动脉。

尖、前段动脉近心端7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端4

号丝线缝扎,远端结扎。

6）结扎上叶静脉：

上肺静脉干近心端双7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。

7）处理上叶支气管：

在上叶支气管根部,钳夹上叶支气管,请麻醉师胀肺,证实中、下叶肺膨胀不受影响。

离右主支气管0.5cm处采用自动缝合器闭合支气管残端。

8）清扫淋巴结：

将下肺韧带切断,至下肺静脉下缘，清扫7、8、9、10组淋巴结，游离奇静脉弓，清扫2、3、4组淋巴结

9）胸内倾注温生理盐水，请麻醉师加压胀肺（30～40cmH2O）,支气管残端无漏气,于锁骨中线外第2、3肋间安置上胸闭式引流管,腋后线7、8肋间安置下胸闭式引流管,分别固定于胸壁。

10）关胸检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠,肋间肺动静脉及肋骨断端无出血,仔细止血。

清点纱布器械无误后,缝合切口。

右肺中叶

1）患者全麻,双腔气管插管。

左侧卧位,取右胸后外侧切口,经第5、6肋间进入胸腔,切断第6肋后端。

2）探查病变：

病变位于，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜皱缩。

3）处理中叶静脉：

将上叶向后、下牵拉,于奇静脉下方切开纵隔胸膜,向前在膈神经后方延至肺门前,显露右上肺静脉及中叶静脉;向后在右迷走神经前方延至下叶支气管上缘，将上、中叶肺向后牵拉,显露肺门前侧,游离中叶静脉。

下肺静脉干近心端套双7号丝线，暂不结扎。

4）处理肺裂：

于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜,显露叶间肺动脉,于上叶后段动脉和下叶背段动脉之间向后分离一隧道,然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖,在上叶支气管及中间支气管之间向前分离,及肺裂间的隧道贯通,应用一次性切割吻合器缝合切断斜裂上端，显露肺门前方,在上叶静脉及中叶静脉之间、肺动脉干的前面用血管钳向肺裂方向游离一隧道,在水平裂及斜裂交接处、中叶动脉的上方穿出,应用一次性切割吻合器缝合切断水平裂。

5）处理肺动脉：

将中叶拉向前方,下叶向后下压拉,在水平裂和斜裂相交处剪开，显露叶间肺动脉并剪开动脉鞘,剪开动脉外鞘游离中叶动脉，近心端7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,