各种穿刺记录.docx

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各种穿刺记录

输血后记录

今日患者输型（悬浮红细胞or血浆）2Uml改善贫血（低白蛋白血症），输血经过顺利，输血全过程及输血后患者无不良反应。

胸腔穿刺术记录

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行胸腔穿刺术。

准备消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。

选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点（结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。

常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。

用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。

以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当有突破感时立即停止。

接上注射器后抽取胸水。

共抽出淡黄色液体ml。

抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。

用胶布固定。

取抽出液送化验。

术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。

嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。

腹腔穿刺术记录

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行腹腔穿刺术。

准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人排空膀胱后平卧（半卧、稍左侧卧位均可）。

取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点（必要时超声波定位穿刺）。

常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。

用2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。

检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。

用注射器抽液，同时记量，共抽出黄色腹腔液体ml。

取腹腔积液送检验。

术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定。

术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。

嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。

腰椎穿刺术记录

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行腰椎穿刺术。

准备消毒器械及穿刺包。

协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。

使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。

以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点。

常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。

左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，当感觉突破感，后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。

收集脑脊液2～5ml送检。

插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。

术后嘱病人静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。

穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。

嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。

整理物品，严密观察4－6小时。

骨髓穿刺术

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行骨髓穿刺术。

常规消毒﹑铺手术巾﹐取（胸骨及髂前上棘穿刺时）仰卧位（髂后上棘穿刺时应取侧卧位。

腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位）髂前上棘为穿刺点，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。

以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，进针约1～2cm﹐当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

取干燥的20ml注射器，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸骨髓液0.2ml，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。

穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。

嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。

骨髓穿刺术：

为了解骨髓造血情况，协助诊断，欲行骨髓穿刺术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于处置室由XXX主治医师行骨髓穿刺术。

病人呈去枕右侧卧位，全身放松。

选择右侧髂前上嵴处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌治疗巾，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿，穿刺针由穿刺点进针，进针约2cm有落空感，拔出针芯，可见红色骨髓液溢出，用5ml注射器抽取0.2ml骨髓液，再穿入针芯，把抽出的骨髓液迅速滴在载玻片上，制作骨髓液片5张。

拔出穿刺针，纱布加压包扎，胶布固定。

穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。

嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。

锁骨下静脉穿刺

为建立快速输液、输血通路，拟行锁骨下静脉穿刺置管术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于处置室由XXX主治医师行锁骨下静脉穿刺置管术。

病人呈去枕仰卧位，头偏向左侧，两臂放松。

选择右侧锁骨中点下缘1.0cm处、锁骨下间隙为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。

戴无菌手套，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿锁骨下静脉。

穿刺针由穿刺点进针，沿右侧锁骨下缘向胸骨上窝方向进针约4cm，回抽见暗红色静脉血。

续导丝后拔出穿刺针，续导管15cm，拔除导丝。

脉冲式注入0.9%氯化钠注射液约5ml，导管通畅。

接可来福接头，透明敷帖妥善固定。

穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。

嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。

PTGD后记录

操作步骤：

患者取仰卧位，彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处，碘伏消毒三遍，铺无菌手术单，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀片于穿刺点处切开约5mm，12#猪尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入胆囊，见有脓性胆汁引出，将导管顺穿刺针送入胆囊，拔出针芯，固定导管，接引流袋，引出脓性胆汁约150ml，给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲洗胆囊。

术毕。

操作全过程麻醉满意，患者无不良反应，穿刺后安返病房。

术后注意事项：

1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。

2.观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及气胸。

3.给予抗炎，对症，营养支持治疗。

PTCD后记录

操作步骤：

患者取仰卧位，彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处，碘伏消毒三遍，铺无菌手术单，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀片于穿刺点处切开约5mm，12#猪尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入右（左）肝管，见有脓性胆汁引出，将导管顺穿刺针经肝管送入胆总管，拔出针芯，固定导管，接引流袋，引出脓性胆汁约150ml，给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲洗胆管。

术毕。

操作全过程麻醉满意，患者无不良反应，穿刺后安返病房。

术后注意事项：

1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。

2.观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及气胸。

3.给予抗炎，对症，营养支持治疗。

ERCP后记录

操作名称：

ERCP,EST,球囊取石，ENBD

操作步骤：

患者取右侧卧位，0.5%利多卡因口腔表面浸润麻醉，麻醉生效后普单，戴口器，入十二指肠镜，于十二指肠降段内侧壁1/3处找到十二指肠大乳头，逆行插管，造影，证明导管已经进入胆总管，胆总管中下段可见圆形充盈缺损，直径约0.8-1.0cm大小，乳头处置入切开刀，于12点至1点方向切开乳头约0.8cm大小，置入球囊于结石上方，反复拖拽多次，见有黄色结石取出，再次造影证明无结石残留，X线引导下留置ENBD管，术毕。

操作全过程麻醉满意，患者无不良反应，术后安返病房。

术后注意事项：

1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。

2.观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及胰腺炎等并发症。

3.给予抗炎，对症，禁食水，营养支持治疗。

骨髓穿刺术：

为明确诊断由严丽华住院医师行骨髓穿刺，患者左侧卧位，取右侧髂后上脊为穿刺点，并以它为中心由内向外常规消毒，直径约15cm，用2%利多卡因5ml和穿刺点骨面垂直方向由局部皮肤、皮下及骨膜行局部麻醉。

右手持穿刺针从穿刺点向骨面垂直刺入，当穿刺针接触骨面时左右旋转，阻力消失，穿刺针固定时，拔出针芯，用20ml干燥注射器抽出红色骨髓0.2ml，涂片送检，做有核细胞分类及细胞化学染色。

拔出穿刺针，用敷料固定。

操作完毕，嘱患者平卧，压迫止血。

腰椎穿刺术：

患者取左侧卧位，膝屈向腹部，使背部与床面垂直，取双侧髂前上嵴最高连线与脊柱交点第3-4腰椎间隙作穿刺点，安尔碘液常规消毒消毒范围15Cm。

然后铺洞巾，用2%利多卡因2ml局麻，用7号腰穿针从定位点垂直进针，经皮肤、皮下组织、棘上韧带、肌间韧带及到达有明显阻力的黄韧带，穿透后有明显的落空感，再进针少许，穿硬脊膜、蛛网膜、到达蛛网膜下腔，缓慢拔出针芯，有透明脑脊液流出，测颅内压力为130mmH20，椎管通畅，取试管并取脑脊液6ml送检，行常规、生化、IgG检查、抗酸染色及墨汁染色，并抽血查IgG。

将针芯插入腰穿针后退出，安尔碘液穿刺点局部消毒后用敷料盖住进针孔固定，嘱患者去枕平卧6小时。

操作进行顺利，穿刺过程患者无不适。

今日患者在局麻下行胸腔穿刺术：

嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

络合碘常规消毒后，带无菌手套，消毒洞巾覆盖于超声穿刺定位点上。

用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部麻醉，将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗突然消失时，连接注射器，松开止血钳，抽吸胸腔积液，抽满后再次将血管钳夹闭胶管，将积液注入弯盘中，以上反复进行，根据彩超积液定量，共抽取积液约900ml，取部分积液送检.注入白介素100万单位.拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧，术后患者未诉不适。

为胸腔穿刺放液，便于胸腔药物运用。

欲行胸腔穿刺置管术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于外二科病房由XXX主治医师行胸腔穿刺置管术。

病人坐位，骑跨位，选右侧胸腔B超定位处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。

术者带无菌手套，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿胸腔。

穿刺针由穿刺点进针，沿肋间隙进针约2cm，边进针边回抽，见血性胸腔积液。

续导丝后拔出穿刺针，续导管11cm，拔除导丝。

接引流袋，透明敷帖妥善固定。

穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。

嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。

为腹腔穿刺放液，改善腹胀症状。

欲行腹腔穿刺置管术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于处置室由XXX主治医师行腹腔穿刺置管术。

病人平卧位，选择B超定位处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。

术者带无菌手套，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿腹腔。

穿刺针由穿刺点进针，沿肋间隙进针约1.5cm，边进边回抽，见XXX液体。

续导丝后拔出穿刺针，续导10cm，拔除导丝。

脉冲式注入0.9%氯化钠注射液约5ml，导管通畅。

接引流袋，透明敷帖妥善固定。

穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。

嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。

为腹腔穿刺放液，改善腹胀症状。

欲行腹腔穿刺注药术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于处置室由XXX主治医师行腹腔穿刺注药术。

病人仰卧位，选择B超定位处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。

带无菌手套，用5ml注射器抽吸2%利多卡因5ml，从穿刺点进针逐层浸润麻醉直达腹腔。

麻醉满意后，穿刺针由穿刺点垂直进针，有落空感后进针约1.5cm。

用50ml注射器抽出XXX液体XXml。

注入0.9%氯化钠注射液2ml，确定腹腔穿刺针在腹腔后，用20ml注射器腹腔内注入，5ml注射器注入2ml0.9%氯化钠