食品生产许可证申请书.docx
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食品生产许可证申请书
食品生产许可证申请书
(示范文本)
申请食品品种类别及申证单元产品种类(产品单元)
申请人名称填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称
住所有营业执照的,按营业执照上住所填写;持企业名称预先核准通知书的由企业进行承诺,按承诺的住所填写个人收集整理勿做商业用途
生产场所地址填写申请企业的实际生产场地的详细地址,要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号(村)等,即:
××市(地)××区(县)×××乡(镇)×××路(街道)个人收集整理勿做商业用途
联系人王××(填写企业负责办理生产许可证工作人员)
联系电话固定电话和手机(企业负责办理生产许可证工作人员)
传真×××××××
电子邮件×××××××@××××××
申请日期××年××月××日
首次申请□延续换证□变更□
(根据实际申请的需要在□打“√”)
(格式文本,自行下载,按法律规定和后附注意事项填写)注意事项
1.填写要实事求是,不得弄虚作假。
2.用钢笔填写或打印,要求字迹清晰、工整,不得涂改。
3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致(印章复印无效)。
4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5.一个申证单元一套申请材料,一套申请材料不得包含多个申证单元。
6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7.申请人提交本申请书一式2份。
8.申请生产许可证变更时,应同时填写全国工业产品生产许可证变更申请书。
食品生产许可证申请书目录
1.申请人陈述
2.申请人基本条件和申请生产食品情况表
3.申请人治理结构
4.申请人生产加工场所有关情况
5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8.企业主要原材料、包装材料一览表
9.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书(或营业执照)复印件2份。
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2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情况、平面图(标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材料各2份。
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4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平面图2份。
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功能间布局图复印件2份(标尺寸、面积等主要参数)。
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6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
附设备设施清单,关键设备标有参数(其中委托检验的,附委托检验合同)2份。
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7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件2份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表2份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及文本各3份(其中拟执行企业标准的,需提供备案的企业标准)。
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10.本申请人按审查细则要求,提供附件相关材料2份(如有时)。
11.本申请人拥有的以上资源,符合规定条件,能够适应申请生产的食品品种,单班生产八小时:
日产量可以达到、月产量可以达到、年产量可以达到。
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本申请人承诺:
愿意对申请材料内容真实性负责,并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章:
年月日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称
(应与营业执照或预核准名称、公章填写严格一致)(无公章的企业除外)
食品生产许可证
编号
(许可延续申请和扩项申请时填写)
生产场所地址
填写申请企业的实际生产场地的详细地址,要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号(村)等
法定代表人或负责人
×××
(应与营业执照或企业名称预核准通知书一致)
联系电话
(手机和固话)
1388988××××
024-8756××××
电子邮箱
××@×××
经济性质
填写营业执照或企业名称预核准上的经济类型
营业执照编号
(如有时)
营业执照上注册的编号
企业代码
(如已设立时)
按组织机构代码证填写
主要管理和
技术人员数
×××人
按企业实际情况填写
生产厂房
建成时间
×年×月×日
占地面积
×××米2
建筑面积
×××米2
申
请
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元:
按细则规定的单元名称填写
列出该单元涉及到的所有产品标准名称,例如:
饮用天然矿泉水、瓶装饮用纯净水
执行食品安全标准或企业标准
产品
标准
号(列出全部产品标准)
饮用天然矿泉水:
GB8537-1995
瓶装饮用纯净水:
GB17323-1998
(列出全部检验项目)(如申请书中已附企业所执行的产品标准,无须列出该标准对应的检验项目)
年设计能力
×××吨
年实际产量
(企业已设立时)
×××吨
申请人治理结构
职责身份证(明)文件号码
法定代表人姓名(职责)个人身份证号码
负责人姓名(职责)个人身份证号码
投资人
股权人姓名个人身份证号码
注:
本表需附治理结构图。
申请人生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
企业有多个生产场点的应逐一填写,(如生产场点A、生产场点B等)
按企业申报产品的具体工艺流程的顺序来填写
填写生产场点地名或车间名称
房产证、土地证、租赁合同、乡镇及以上政府开具的土地使用权证明等
注:
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求;
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
购置或租用日期,购置资产证明或租用证明
1
2
3
对照该产品实施细则规定的要求,填写企业实际具备的生产设备。
按生产工艺流程填写。
×××××××
×××××××
×××××××
指设备铭牌、说明书中标明的规格型号
×××××××
×××××××
×××××××
按企业实际所配备的生产设备的数量填写
1
1
1
指设备实际使用的场所或工序,如配料车间等
具体生产车间
具体生产车间
具体生产车间
对国产设备,填写生产企业的全称;对进口设备,可只填写国家名称;对自行设计、制造的设备、填写自制
×××××有限公司
美国
自制
按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写
×年×月×日
×年×月×日
×年×月×日
指设备的完好程度,一般分为完好、待修和报废三种,按照设备的实际状态填写
完好
完好
完好
1、按设备台帐中设备购进日期填写;自制设备按设备档案中竣工使用日期填写
2、附购买发票、收据、设备生产企业出具的证明材料(如无上述证明,企业需上交自我承诺)
×年×月×日(有权使用证明材料以附件形式附在该页后面)
×年×月×日(有权使用证明材料以附件形式附在该页后面)
×年×月×日(有权使用证明材料以附件形式附在该页后面)
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
序号
名称
型号
规格
精度
等级
数量
检定有效截止期
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
自行购置的仪器、设备
1
按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写
液相色谱仪
按检测仪器、设备铭牌或说明书标明的规格型号填写
××
按检测仪器、设备所具备的精度等级填写
××
按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写
1
以仪器检定证书上的有效期为准
(没有检定证书的填写设备的出厂检验合格日期)
××年××月
××日
按检测仪器、设备的实际使用场所填写,如在生产线或实验室使用
检验室
对国产设备,填写生产企业的全称;对进口设备,可只填写国家名称
美国
按设备铭牌、合格证、或说明书中的生产日期填写
××年××月
××日
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的(同时附委托合同)仪器、设备
委托
检验
提供市局审核意见
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
1
2
3
如实填写
(应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、关键岗位操作人员)
王××
李××
张××
如实填写
************
************
************
如实填写
男
女
男
如实填写
39
35
28
一般应填写担任的行政职务,如总经理、总工程师、车间主任、检验室主任(主管)等
总经理
副总经理
检验员
一般按工程技术人员职称资格证书填写
高级经济师
高级工程师
食品检验员
如实填写
本科
本科
专科
一般按其所在的部门或者岗位填写
管理岗位
管理岗位
检验岗位
企业原材料、包装材料一览表
序号
名称
规格型号
年需要量(单位)
执行标准
代号
生产厂、国别
及生产许可证编号
1
2
3
4
自来水
PC饮用水桶
聪明盖
二氧化氯消毒剂
——
18.9L
Φ55.5±0.1m
-PE
2%
90000吨
12000只
12000只
1500kg
GB5749-1985
QB2460-1999
Q/AA11-2008
HG/T2777-1996
××城市生活饮用水管网所(中国)
××塑料制品有限公司(中国)
××塑料制品科技有限公司(中国)
××科技环保有限公司
注:
如原材料为纳入生产许可证管理的产品,应当使用获证企业的产品,并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。
个人收集整理勿做商业用途
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号
质量安全管理制度
相应文本编号
1
企业组织机构图
根据企业实际编号填写
2
质量安全目标
3
质量岗位职责
4
生产和质量工作人员资格能力规定
5
人员培训管理制度(企业员工培训档案)
6
生产设备管理制度
7
文件管理制度
8
生产场所卫生管理制度
9
产品标识管理制度
10
采购管理制度
11
仓库管理制度
12
过程检验管理制度
13
关键质量控制点管理制度
14
食品添加剂使用管理制度
15
化验室管理制度
16
检测设备管理制度
17
设备清洗消毒管