医疗质量考核表最新版文档格式.docx

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经查擅离职守扣5分；

旷工与擅离职守，另行处理。

3、行为规范

以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

5

4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人

查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚

5、知情告知

3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣

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6、医疗技术准入

凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚

7、合理用药

重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；

抗菌素不合理联合使用扣1分；

选用抗菌药物不当扣1分。

药品比例超标按医院相关文件执行

8、合理检查

查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；

特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；

查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分

9、合理治疗

查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；

特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；

输血无明确指征扣1分

10、查对制度

每发现一次违规者扣5分

11、单病种管理与临床路径

未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）

12、“三基三严”培训、考核

“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分

13、医疗质量与持续改进

PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）

14、各科室各质控报表数据准确，上报医务部

内容不准确一次扣1分；

不及时上报每次扣3分；

未上报扣5分

15，不良事件与隐患上报

漏报一例扣5分

16、医疗安全与持续改进

小差错一次扣2分；

重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分

17、五个敏感制度执行情况

执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分

18、入、出院诊断符合率≥95%

每低于标准1%扣2分

19、平均住院日≤12天

每超过一日扣2分

20、危重病人抢救成功率≥80%

每下降1%扣2分

21、治愈好转率≥85%

22、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%

23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历

发现一份乙级病历扣10分；

出现丙级病历扣40分。

科室病历评定等级误差＞10%扣10分/份

24、处方书写合格率≥95%，麻醉、精神药品处方合格率100%（具体标准见《处方检查合格标准》）

每降低2%扣2分

25、入院3日确诊率≥95%

每降低1%扣2分

26、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%

28、开展成份输血比例≥90%

住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）

1、首诊负责制　病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确

执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚

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2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房；

1周以内要有主任或副主任医师以上查房。

病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）

查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。

）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分

3、疑难、危重病人讨论　诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论

每少一次扣5分

4、死亡讨论　死亡病例要求一周内讨论；

特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后，一周内进行

查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；

讨论内容记录不完善扣1分。

无死亡讨论扣10分

5、危重病人抢救　抢救应及时、措施有效、记录完整；

抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充

抢救程序、记录不完善扣2分；

抢救药品及器材管理不到位扣2分；

抢救不及时扣10分

6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。

会诊医师原则上应具备主治医师以上资质

未及时会诊扣5分/次。

（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。

未完成扣10分/次

7、查对制度　病人的各种治疗、检查与查房时

每发现一例未执行扣5分

8、病历书写：

入院记录（入院24小时内），首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内），病程记录应在规定时间内完成

入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。

病程记录未完成，扣3分/例次

9、病历归档及时。

病人出院后3日内病历应及时归档并书写规范、完善

不及时归档扣1分/份天

10、临床用血　严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）

执行有缺陷，扣2分/例次；

未执行扣10分，并按医院规定另行处理

11、医嘱制度　下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格

下达及执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次

12、医嘱制度　下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格

执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次

13、各种化验、检查申请单书写合格率≥98%（具体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）

每降低2%扣1分

14、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见

每发现一次违规，扣3分

15、执行医疗技术规范及操作常规

每发现一例违规者扣5分

16、交（接）班记录　交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项

交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2分

住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）

未及时扣5分/次。

7、手术（有创操作）分级管理　严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作

凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理

8、术前讨论　内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等

需术前讨论而无术前讨论及记录，扣10分，内容不完善扣0.5分/例次

9、执行重大疑难手术报告审批制度

10、手术记录　手术情况、经过、术中发现及处理等情况，手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审签（进修、实习医生所写视无记录），手术记录应于手术后及时（24小时内）完成

记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次，无记录扣10分，并另行处理

11、无非计划再次手术及无严重术后并发症与一般性失误

发现一例扣5分；

术中一般性失误一例扣5分；

严重失误者扣20分

12、无菌手术切口甲级愈合率≥97%

每降低1%扣5分

13、无菌手术切口感染率≤0.5%

每上升0.5%，扣5分

14、查对制度　严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查

发现一例扣5分

15、病历书写　首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、病程记录应在规定时间内完成

首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。

16、病历归档及时。

病人出院后7日内病历应及时归档并书写规范、完善

不及时归档扣5分/份

17、临床用血　严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）

18、医嘱制度　下达及执行医嘱必须是本院具备注册执业医师资格

19、入院、出院、转科、转院　严格按医院制度执行

发现执行欠缺一例扣2分，未按规定执行一例扣5分

20、各种化验、检查申请单书写合格率≥98%（具体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）

21、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见

22、执行医疗技术规范及操作常规

23、交（接）班记录　交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项

重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）

重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：

1、严格执行病人入、出重症监护病房标准

未按制度执行，每发现一例扣2分