自整理已考过内科主治医师考试心血管系统文档格式.docx

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（3）心电图表现；

6、心肌疾病（掌握）

（3）X线、心电图和超声心动图检查；

心力衰竭

★病例题：

①劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

②颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

③高血压+呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）+左心扩大=左心衰

④水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈征（+）=右心衰

一、病因与诱因

①心力衰竭是出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，因此心力衰竭又称充血性心力衰竭；

无论左心衰、还是右心衰都是被动性淤血；

心力衰竭早期由于心肌收缩代偿，心排出量可维持在正常范围内。

②舒张期心力衰竭：

左室充盈受损，使肺静脉压增高，回流受阻而导致肺循环淤血，见于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。

舒张性心衰一般先于或同时与收缩功能障碍出现，不会晚于收缩功能障碍出现，心搏出量降低，但代表收缩功能的射血分数（LVEF）可正常。

临床特点：

心肌肥厚；

心腔大小正常；

左心室射血分数正常；

左室舒张期充盈降低；

左室舒张末压力增高（A峰＞E峰）。

1、基本病因：

记忆：

前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。

（1）原发性心肌损害：

缺血性心肌损害（冠心病、心肌梗死）我国心力衰竭最常见的病因。

（2）后负荷（压力负荷）增加：

动脉压力增高。

（收压后）；

如高血压、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）和肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压（右心室后负荷）。

☞记忆：

后夫（后负荷）提刀（高血压）宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊

记忆：

落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。

（3）前负荷（容量负荷）增加（前途无量）

1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。

3）高动力循环（全身循环血容量增多）如慢性贫血，甲亢等。

关（关闭不全）心（先心病）前（前负荷）夫评（贫血）价（甲亢）

★解题注意：

心室舒张末期压、心室舒张末期容积、心室舒张末期充盈量含义相当，都指前负荷。

解题思路:

腔静脉→右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉

2诱因：

感染、心律失常（房颤）和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。

呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因。

3、发病的基本机制：

心室重构，是导致心力衰竭发病和死亡的直接原因。

▲注：

①冠心病、心梗是心衰最常见原因；

②冠状动脉硬化是心梗最常见原因；

③呼吸道感染最常见、最重要的诱因；

④房颤诱发心衰最重要的心律失常。

★概念：

⑴前负荷和后负荷。

前负荷

后负荷

定义

心肌收缩前所负载的负荷

心肌开始收缩时所遇到的负荷

类型

心室舒张末期压（心室舒张末期容积、心房内压力）

大动脉压

影响因素

静脉回心血量、射血后心室内剩余血量

动脉血压

调节途径

异长调节

异长调节+等长调节

⑵心排出量与心脏前后负荷、心率、心肌收缩力、回心血量有关，与心房大小、动脉血压无关。

⑶全身血管阻力由动脉口径决定；

静脉系统容纳全身60～70％的循环血量；

肾血流量为心排出量的20％。

二、病理生理

（一）收缩功能不全

代偿机制

Frank-starling机制

增加前负荷→回心血量↑→心脏作功增高。

（异长调节）

心肌肥厚、心肌重塑

克服后负荷阻力（心肌细胞数量不增加）

交感-肾素-血管紧张素↑

交感神经兴奋→去甲肾上腺素↑、ADH、醛固酮（保钠保水排钾排氢排氯）注意：

不是迷走神经兴奋（负性变）

心钠肽和脑钠肽（ANP、BNP）↑

增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。

排钠排水，利尿，扩血管。

评定心衰进程和判断预后的指标。

★收缩性心力衰竭：

收缩末期心室容量减小、射血分数降低、代偿性心肌肥厚、心脏扩大、心排出量下降。

（二）舒张功能不全：

主动舒张功能障碍；

心室肌顺应性下降，心室充盈障碍。

三、心衰分类及分级

1、心衰的分类

急性（以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿）、慢性

左心衰（肺循环淤血）、右心衰（体循环淤血）、全心衰

低排出量型、高排出量型——最常考

收缩期、舒张期

无症状心衰、充血性心衰——最常考

★知识点：

⑴高排出量心衰常见于甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠；

低排出量型心衰常见于心肌病，心脏瓣膜病。

⑵无症状心衰是左室已有功能不全，射血分数（LVEF）降至正常50％以下而无心衰症状的阶段。

无心衰症状的原因是交感-肾上腺素系统调节的结果，因此有神经内分泌激活。

⑶脚气病：

小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速、使回心血量↑、排出量↑。

2、心衰的发展阶段分级：

阶段A：

有心力衰竭危险（如有高血压、心绞痛、代谢综合征、使用心肌毒性药物），无心脏结构性病变。

阶段B：

有心脏结构性病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。

阶段C：

有心力衰竭症状并有心脏结构病变。

阶段D：

终末期病人，难治性心力衰竭。

3、心衰的分度—6分钟步行试验：

评定慢性心力衰竭运动耐力的方法。

平直的走廊，快走6分钟的步行距离。

轻度心衰：

行走距离426～550m；

中度心衰：

150～425m；

重度心衰：

<

150m。

三、心功能分级（难点）

1、泵衰竭Killip分级（用于急性心梗）：

有急性心梗的就要快（K）抢救，为Killip。

Ⅰ级：

无肺部啰音和第三心音；

Ⅱ级：

肺部啰音＜1/2肺野；

有左心衰竭；

（两肺底）

Ⅲ级：

肺部啰音>

1/2（急性肺水肿）；

（两肺满布）

Ⅳ级：

心源性休克（血压小于90/60mmHg）

Killip分级记忆：

1无2啰半；

3肿4休克；

注意：

心梗的临床表现：

疼痛是心梗最早、最突出的症状。

必须有这个症状。

2、用NYHA分级（用于心衰无心梗）：

美国纽约心脏病学会

没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

【爬楼能爬顶楼】一般活动不产生气促等不适。

Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：

【快速走路、爬楼梯】日常活动产生气促等不适，休息正常。

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：

【走路】小于日常活动就产生不适。

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：

【在底楼喘气】休息时就有不适。

NYHA分级记忆：

1无2轻3明显；

4级不动也困难（不能平卧）

四、慢性心力衰竭

（一）临床表现

1、左心衰：

●左心衰=高血压+劳力性呼吸困难（常考点）

症状：

主要为●肺淤血+心排出量下降的表现。

临床表现：

3大临床表现

1）呼吸困难：

劳力性呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）→急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。

①劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。

②随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘），可自行缓解。

2）咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）

3）两肺底湿啰音和喘鸣音：

①两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音，并随体位变化而改变；

心脏听诊可闻及②肺动脉第二心音（P2）亢进；

A1不可能亢进。

③舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）

注：

心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；

支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；

氨茶碱两者都可用。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。

高血压引起的急性左心衰首选硝普钠（考点）

急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重的形式。

2、右心衰：

最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全

（1）症状：

主要是体循环淤血的表现。

主要器官：

肝、脾、胃肠道。

消化道淤血：

食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）体征：

①肝颈静脉回流征阳性（特征性），颈静脉充盈或怒张（最常见的疾病是三尖瓣关闭不全）；

②下垂性对称性凹陷水肿（双下肢脚踝最常见）；

③右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。

★记忆：

⑴右心衰的体征：

三水两大及其他。

三水：

水肿、胸水、腹水两大：

肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：

右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀。

⑵右心衰和肝硬化的主要鉴别点：

颈静脉怒张、肝颈回流征阳性。

右心衰和心包积液的最可靠的鉴别是奇脉。

⑶双下肢水肿的病因：

右心衰、舒张性心力衰竭、肾实质疾病、心包积液。

鉴别：

体循环淤血（关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血）：

右心衰

体循环高压（高压，使左心的血射不出去，造成左心衰）：

左心衰

3、全心衰：

左心衰+右心衰=全心衰

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。

继发于左心衰而形成的全心衰，左心衰肺淤血的症状减轻，要考虑并发右心衰。

胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关。

★鉴别诊断：

心源性哮喘

支气管哮喘

病史

老年人多见

有高血压、慢性心瓣膜病病史

青年人多见

有过敏史

症状

常在夜间发生，必须坐起，

粉红色泡沫痰

冬春季易发，可平卧

咳白色粘痰后可缓解呼吸困难

体征

心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音

心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸

X线检查

心脏大肺淤血

心脏正常，肺气肿征

治疗

强心利尿扩管有效

氨茶碱、激素

交替脉（指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显，往往提示左心功能不全）—左心衰、高心病、主狭、主闭、急性心肌梗死、扩张型心肌病；

奇脉（吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。

多由于心包腔内压力升高）—大量心包积液、右心衰（合并心包积液）、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘；

水冲脉（紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。

系脉压差增大所致）—甲亢、脚气病、严重贫血、动脉导管未闭。

五、实验室检查

X线：

肺淤血程度可反应左心衰的严重程度。

对未经治疗的患者，x线检查结果正常时最有助于排除心力衰竭。

肺淤血（特征性）—肺静脉压＞25～30mmHg，可出现间质性肺炎（KerleyB线）

急性肺泡性肺水肿—肺门“蝴蝶影”。

肺动脉楔压（PCWP）是反映左心功能不全的最佳指标，正常6～12mmHg，左心衰时升高。

中心静脉压（CVP）正常6～12mmHg，右心衰时升高。

六、诊断：

心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

1、收缩功能：

评价主要指标是射血分数（EF）。

☞正常左室射血分数（LVEF）>

50%，运动时至少增加5%；

右心室射血分数（RVEF）应>

40%

左室射血分数最准确的方法是：

心脏核素检查。

2、舒张功能：

评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：

恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，【E早A晚】

☞心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>

1.2。

3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：

有助于心衰诊断