子包1电子病历系统升级文档格式.docx

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住院电子病历系统

1

临床医疗

1.1

通知公告

1.1.1

提供医生日常工作提醒功能，提醒项目包括：

自动质控（时限）提醒、书写质控（缺写总次数）提醒、整改通知、会诊通知、住院天数（>

=29天）、打回病历提醒、三天未确诊病历；

1.1.2

提供待签文书提醒，医生直接在待签文书中直接检查需要签字文书并签字确认；

1.1.3

提供通知公告信息浏览功能；

1.2

病历书写

1.2.1

提供患者基本信息浏览、锁定功能；

1.2.2

提供医疗文书管理功能，包括三个列表：

未完成文书、已书写文书、最近操作文书；

1.2.2.1

提供临床医生所属科室各类病历文书模板选择并编辑功能，包含入院记录、病程记录、手术资料、谈话记录、讨论记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、其他文书，提供各类文书新建、删除、整体打印功能；

1.2.2.2

提供病历维护申请功能，并提供查看申请记录功能；

1.2.2.3

提供更改文书起草者功能；

1.2.2.4

提供病历修改申请功能；

1.2.2.5

提供病历导出申请功能；

1.2.2.6

提供未完成文书提示功能，系统自动对未完成的时限类监控项目和书写次数类监控项目进行事前提醒；

1.2.2.7

提供最近操作过的文书提醒功能；

1.2.2.8

提供缺陷整改通知功能，系统自动将质控医生发送的质量缺陷整改通知到医生工作界面，并用醒目的红色显示消息提醒；

1.2.2.9

提供结构化点选与自由文本录入的功能，科室医生根据病种调出结构化模板，元素种类有单选元素、多选元素、有无选元素、录入提示元素、格式化元素及固定文本元素等；

1.2.2.10

提供动态调出医疗专用知识库（关键词）功能，在病历录入中，当医生选择阳性症状或体征时，系统自动调出并展开关键词描述，为病历录入有效防止漏项；

1.2.2.11

提供部分病历内容自动校验功能，在病历文书书写时，当录入不符合信息系统自动弹出窗体提醒，校验项目分别为：

必选项目、数值型错误信息（如体温）、与性别不符合信息；

1.2.2.12

提供检验、检查数据插入到病历文书的功能，在病历录入中，医生可根据病情描述需要，自主选择检查、检验报告数据直接将准确的数据插入到病历中任意位置；

1.2.2.13

提供医疗文书常用的特殊符号集写回病历文书的功能，如：

℃，℉，‰，㎡，mmol等；

1.2.2.14

提供上、下标功能，支持对文字的上下标功能；

1.2.2.15

提供医嘱信息写回病历任意位置功能；

1.2.2.16

提供多媒体病历展现的功能，在病历录入中，能在任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注，实现了病历内容图文混编的格式；

1.2.2.17

提供鉴别诊断知识库写回病历任意位置功能；

1.2.2.18

提供既往病历病史信息分段写回病历功能；

1.2.2.19

提供表格病历的功能，在病历录入中，能在任意位置制作表格，同时实现类似word处理表格的合并和拆分，表格的大小，宽窄要可以任意调整，不限制表格内字段的长度；

1.2.2.20

提供诊断自动提取同步功能；

1.2.2.21

提供三级检诊功能，医生按照等级，具有不同的修改权限，对于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹；

1.2.2.22

提供屏蔽外部文件复制功能，系统允许同一患者资料的内部复制；

1.2.2.23

提供病程记录分段书写、连续打印功能，保证病程分段质控；

1.2.2.24

提供病历自动排版功能，提供打印、整洁打印、选择打印和续打功能；

1.2.3

提供护理记录浏览功能，

1.2.4

提供体温单曲线浏览功能

1.2.5

提供临床诊断录入功能；

1.2.5.1

1.2.5.2

提供调用ICD-10疾病诊断字典库录入诊断的功能；

1.2.5.3

提供调用常用诊断字典库录入诊断的功能；

1.2.5.4

提供中医诊断录入功能；

1.2.5.5

提供手术操作录入功能；

1.2.5.6

提供自定义临床诊断录入功能；

1.2.6

提供医嘱本浏览功能；

1.2.7

提供检查报告浏览功能；

1.2.8

提供检验报告浏览功能；

1.2.9

提供诊疗时间轴浏览功能；

以时间为横轴，以临床事件为纵轴，将患者每天重要临床信息以可视化的形式展示，并动态的显示原始报告，可显示的信息为：

体温单信息、检查检验信息、病历文书和主要的处置。

1.3

诊断录入

1.3.1

1.3.2

1.3.3

1.3.4

1.3.5

1.3.6

1.4

病案首页

1.4.1

1.4.2

提供首页信息分类录入功能，包括基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息等；

1.5

病历夹

1.5.1

提供在院患者或出院未签收患者病历文书整体浏览功能，可以通过本人或本科选择查看；

1.6

关键词

1.6.1

提供病历模板内容维护，包括：

关键词库、症状库、体征库、图库；

1.7

跨科协作

1.7.1

1.7.2

提供跨科处置申请的功能，包括：

会诊申请、营养申请、跨科申请、借床管理等；

1.7.3

提供跨科完成功能；

1.8

患者信息

1.8.1

提供医嘱本浏览功能

1.8.2

提供医嘱统计浏览功能，按医嘱类别显示患者医嘱信息；

1.8.3

提供按报告时间浏览检验报告功能；

1.8.4

提供按样本分类浏览检验报告功能；

1.8.5

提供按报告时间浏览检查报告功能；

1.8.6

提供检查影像浏览功能；

1.8.7

提供既往信息浏览功能，对多次入院患者，医生能直接查看患者既往病历资料信息，包括：

病历内容、检验、检查、医嘱、生命体征、首页、既往病历；

1.8.8

提供诊疗时间轴浏览功能，以时间为横轴，以临床事件为纵轴，将患者每天重要临床信息以可视化的形式展示，并动态的显示原始报告，可显示的信息为：

1.9

病历召回

1.9.1

提供病案召回申请功能，科室医生主动召回需要修改的已提交病案室的病历文书；

1.9.2

提供病历召回列表查询功能，病案管理人员是否审批召回；

1.10

病案借阅

1.10.1

提供病案借阅管理功能；

1.10.1.1

提供病案借阅申请功能，临床医生可自主定义条件查询需要借阅的病案；

1.10.1.2

提供病案借阅申请列表管理功能；

1.10.2

提供病案既往诊疗信息浏览功能；

1.10.2.1

提供借阅病案浏览功能，对已借阅的病案，系统只提供浏览功能，不能对借阅的病案做增加、修改、删除的操作；

1.10.2.2

提供查看借阅病案的入院记录、病程记录、出院记录、检验报告、检查报告、医嘱信息、生命体征、病案首页等功能；

1.10.3

1.10.4

提供护理文书浏览功能

1.10.5

提供护理记录浏览功能

1.11

既往病历

1.11.1

提供既往病历查阅功能，医生能直接查看患者既往病历资料信息，包括：

1.12

查房助手

1.12.1

提供查房摘要功能

1.12.1.1

提供患者导航功能；

直接切换下一床患者方便查房医生对不同患者的查房信息浏览；

1.12.1.2

提供在院患者临床信息总览功能，浏览信息包括：

最新的生命体征信息、检查报告、检验报告、医嘱信息、病程记录和护理文书；

1.12.2

提供查房录音功能；

1.13

知识库

1.13.1

提供临床在线知识库浏览功能；

1.14

感染上报卡填写

1.14.1

1.14.2

提供上报卡填写功能，医生自主选择需要填写的上报卡模板，完成填写并上报，上报卡模板有院感和传染病上报卡。

1.15

质量自评

1.15.1

1.15.2

提供医生质量自评功能，医生自主对管床患者的病历文书自查，系统自动进行评分，并提示医生扣分项目；

2

质控管理

2.1

院级质控总览

2.1.1

提供选择科室功能；

2.1.2

提供电子病历质控汇总表，院级质控信息按审查时间或科室查询所有科室在院患者的入院记录、首次病程记录、主治医查房、副主任以上医师查房、出院记录、阶段小结、抢救记录、转入记录、转出记录、手术记录、术后第一天病程记录、术后第二天病程记录、术后第三天病程记录、死亡记录、死亡讨论的不合格份数、总份数和百分比，手动质控；

2.1.3

提供书写时间不合格病历列表浏览功能，并导出Excel，同时能对不合格病历内容进行查看；

2.2

院级环节质控

2.2.1

提供环节质控患者基本信息列表查询功能；