乌鲁木齐市参加社会保险人员情况登记表(表四).doc

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参加社会保险人员情况登记表（表四）

单位名称（盖章）：

单位社保编号：

单位性质：

个人社保编号：

姓名

性别

□男□女

民族

身份证号

出生日期

年月日

缴费基数

缴费人员

类别

□在职□退休□离休

□优抚对象□被征地人员□其他

户口性质

□非农业-城镇

□农业-农村

参加工作

时间

年月日

离退休

时间

年月日

政治

面貌

文化程度

个人身份

公务员

□是□否

行政职务

或职称

公务员等级

或干部类别

工人技

术等级

军转级别

特殊工

种类别

用工

形式

户口所在地地址

省市区（镇、乡）街（村）

常驻地详址

省市区（镇、乡）街（村）

邮政编码

移动电话

办公电话

住宅电话

是否异地

安置人员

□是□否

异地安置

日期

定点医院1

定点医院2

定点医院3

定点医院4

定点医院5

定点医院6

个体灵活就业人员缴费申报信息

缴费险种

养老保险

医疗保险

养老保险

缴费基数

社平工资□最低基数□

缴费银行类别

缴费银行帐号

支付银行类别

支付银行帐号

填表时间

年月日

填表人

申报时间

年月日

申报人

受理时间

年月日

经办人

注：

本表填写一份，由社会保险经办机构审核后留存