居民健康档案版讲解Word下载.docx
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医疗卫生机构名称
会诊医生签字
会诊日期:
双向转诊单
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要,转入单位
科室接诊医生。
转诊医生(签字):
双向转诊(转出)单
(机构名称):
现有患者性别年龄因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊。
初步印象:
主要现病史(转出原因):
主要既往史:
治疗经过:
转诊医生(签字):
联系电话:
(机构名称)
年月日
患者姓名性别年龄病案号
于年月日因病情需要,转回单位
接诊医生。
双向转诊(回转)单
(机构名称):
现有患者因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果:
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:
康定县实施国家基本公共卫生服务规范
居民健康档案信息卡
姓名
性别
出生日期
健康档案编号
□□-□□□□□
ABO血型
□A□B□O□AB
RH血型
□Rh阴性□Rh阳性□不详
慢性病患病情况:
□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘
□其他疾病
过敏史:
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
联系人电话
建档机构名称
联系电话
责任医生或护士
其他说明:
填表说明:
1、居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案
对应项目的填写内容一致。
2、过敏史:
过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等
其他物质(如花粉、酒精、油漆等)过敏,请写明过敏物质名称。
健康教育活动记录表
活动时间:
活动地点:
活动形式:
活动主题:
组织者:
接受健康教育人员类别:
接受健康教育人数:
健康教育资料发放种类及数量:
活动内容:
活动总结评价:
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人(签字):
负责人(签字):
填表时间:
年 月 日
疫苗免疫程序
疫苗
接种对象
月(年)龄
接种剂次
接种部位
接种途径
接种剂量
/剂次
备注
乙肝疫苗
0、1、6月龄
3
上臂三角肌
肌内注射
酵母苗5μg/0.5ml,
CHO苗10μg/1ml、20μg/1ml
出生后24小时内接种第1剂次,第1、2剂次间隔≥28天
卡介苗
出生时
1
上臂三角肌中部略下处
皮内注射
0.1ml
脊灰疫苗
2、3、4月龄,
4周岁
4
口服
1粒
第1、2剂次,第2、3剂次间隔均≥28天
百白破疫苗
3、4、5月龄,
18~24月龄
上臂外侧三角肌
0.5ml
白破疫苗
6周岁
麻风疫苗
(麻疹疫苗)
8月龄
上臂外侧三角肌下缘附着处
皮下注射
麻腮风疫苗(麻腮疫苗、麻疹疫苗)
乙脑(减毒)
8月龄,2周岁
2
流脑A
6~18月龄
上臂外侧三角肌附着处
30μg/0.5ml
第1、2剂次间隔3个月
流脑A+C
3周岁,6周岁
100μg/0.5ml
2剂次间隔≥3年;
第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月
甲肝(减毒)
18月龄
1ml
出血热疫苗(双价)
16~60周岁
接种第1剂次后14天接种第2剂次,第3剂次在第1剂次接种后6个月接种
炭疽疫苗
炭疽疫情发生时,病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群
皮上划痕
0.05ml(2滴)
病例或病畜的直接接触者不能接种
钩体疫苗
流行地区可能接触疫水的7~60岁高危人群
成人第1剂0.5ml,第2剂1.0ml
7~13岁剂量减半,必要时7岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射,不超过成人剂量1/4
接种第1剂次后7~10天接种第2剂次
乙脑灭活疫苗
8月龄(2剂次),
2周岁,6周岁
第1、2剂次间隔7~10天
甲肝灭活疫苗
18月龄,
24~30月龄
上臂三角肌附着处
2剂次间隔≥6个月
预防接种卡
性别:
出生日期:
年月日
监护人姓名:
与儿童关系:
联系电话:
家庭现住址:
县(区)乡镇(街道)
1同家庭地址2省市县(区)乡镇(街道)
迁入时间:
年月日迁出时间:
年月日迁出原因:
疫苗异常反应史:
接种禁忌:
传染病史:
建卡日期:
年月日建卡人:
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
接种医生
备注
卡介苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
麻腮疫苗
麻疹疫苗
A群流脑
疫苗
A+C群流脑疫苗
乙脑(减毒)活疫苗
乙脑灭活
甲肝减毒活疫苗
其他疫苗
新生儿家庭访视记录表
编号□□□-□□□□□
0未知的性别1男2女
9未说明的性别
□
□□□□□□□□
身份证号
父亲
姓名
职业
出生日期
母亲
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无2有
(Apgar评分:
1分钟5分钟不详)
是否有畸型 1无2有
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详
新生儿疾病筛查:
1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病
新生儿出生体重 kg
目前体重kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有
*大便1糊状2稀
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足
前囟 cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他
眼外观1未见异常2异常
四肢活动度1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常
颈部包块1无2有
鼻1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
口腔1未见异常2异常
肛门1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
腹部触诊1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
转诊建议1无2有
原因:
机构及科室:
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
月龄
满月
3月龄
6月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
身长(cm)
头围(cm)
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟
1闭合2未闭
cm×
cm
颈部包块
1有2无
—————
眼外观
1未见异常2异常