居民健康档案版讲解Word下载.docx
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医疗卫生机构名称
会诊医生签字
会诊日期：
双向转诊单
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
患者姓名性别年龄病案号
于年月日因病情需要，转回单位
接诊医生。
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
康定县实施国家基本公共卫生服务规范
居民健康档案信息卡
姓名
性别
出生日期
健康档案编号
□□－□□□□□
ABO血型
□A□B□O□AB
RH血型
□Rh阴性□Rh阳性□不详
慢性病患病情况：
□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘
□其他疾病
过敏史：
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
联系人电话
建档机构名称
联系电话
责任医生或护士
其他说明：
填表说明：
1、居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案
对应项目的填写内容一致。
2、过敏史：
过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等
其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：
负责人（签字）：
填表时间：
年 月 日
疫苗免疫程序
疫苗
接种对象
月（年）龄
接种剂次
接种部位
接种途径
接种剂量
/剂次
备注
乙肝疫苗
0、1、6月龄
3
上臂三角肌
肌内注射
酵母苗5μg/0.5ml，
CHO苗10μg/1ml、20μg/1ml
出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔≥28天
卡介苗
出生时
1
上臂三角肌中部略下处
皮内注射
0.1ml
脊灰疫苗
2、3、4月龄，
4周岁
4
口服
1粒
第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天
百白破疫苗
3、4、5月龄，
18～24月龄
上臂外侧三角肌
0.5ml
白破疫苗
6周岁
麻风疫苗
（麻疹疫苗）
8月龄
上臂外侧三角肌下缘附着处
皮下注射
麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）
乙脑（减毒）
8月龄,2周岁
2
流脑A
6～18月龄
上臂外侧三角肌附着处
30μg/0.5ml
第1、2剂次间隔3个月
流脑A+C
3周岁,6周岁
100μg/0.5ml
2剂次间隔≥3年；
第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月
甲肝（减毒）
18月龄
1ml
出血热疫苗（双价）
16～60周岁
接种第1剂次后14天接种第2剂次，第3剂次在第1剂次接种后6个月接种
炭疽疫苗
炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群
皮上划痕
0.05ml（2滴）
病例或病畜的直接接触者不能接种
钩体疫苗
流行地区可能接触疫水的7～60岁高危人群
成人第1剂0.5ml，第2剂1.0ml
7～13岁剂量减半，必要时7岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射，不超过成人剂量1/4
接种第1剂次后7～10天接种第2剂次
乙脑灭活疫苗
8月龄（2剂次），
2周岁,6周岁
第1、2剂次间隔7～10天
甲肝灭活疫苗
18月龄,
24～30月龄
上臂三角肌附着处
2剂次间隔≥6个月
预防接种卡
性别：
出生日期：
年月日
监护人姓名：
与儿童关系：
联系电话：
家庭现住址：
县（区）乡镇（街道）
1同家庭地址2省市县（区）乡镇（街道）
迁入时间：
年月日迁出时间：
年月日迁出原因：
疫苗异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
建卡日期：
年月日建卡人：
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
接种医生
备注
卡介苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
麻腮疫苗
麻疹疫苗
A群流脑
疫苗
A+C群流脑疫苗
乙脑（减毒）活疫苗
乙脑灭活
甲肝减毒活疫苗
其他疫苗
新生儿家庭访视记录表
编号□□□－□□□□□
0未知的性别1男2女
9未说明的性别
□
□□□□□□□□
身份证号
父亲
姓名
职业
出生日期
母亲
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无2有
（Apgar评分：
1分钟5分钟不详）
是否有畸型 1无2有
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详
新生儿疾病筛查：
1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病
新生儿出生体重 kg
目前体重kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有
*大便1糊状2稀
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足
前囟 cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他
眼外观1未见异常2异常
四肢活动度1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常
颈部包块1无2有
鼻1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
口腔1未见异常2异常
肛门1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
腹部触诊1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
转诊建议1无2有
原因：
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
月龄
满月
3月龄
6月龄
随访日期
体重（kg）
上中下
身长（cm）
头围（cm）
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟
1闭合２未闭
cm×
cm
颈部包块
1有2无
—————
眼外观
1未见异常2异常
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