医院感染管理预防和控制制度Word下载.docx

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医务人员的手卫生管理2.

保障病人和医务人员安全最重要、手卫生是预防和控制医院感染、最简单、最有效、最经济的措施，我院应采取各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质量

）洗手与卫生手消毒的原则（1

）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂1和流动水洗手。

（）皂液

2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（2）在下列确情况下应根据上述原则，选择洗手或使用速干手消毒剂。

1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

5）接触患者周围环境及物品后。

6）处理药物或配餐前。

（3）在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒。

1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

3.消毒与灭菌的管理

我院须执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

有关工作人员应当接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒、隔离制度。

）诊疗器械、器具与物品必须符合以下要求：

进入人体无菌组织、器官、腔隙，或（1接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品进行灭菌；

接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒。

2（）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。

）被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和3（物品，应执行本规程相关规定。

4）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒或灭菌。

（

5（）环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；

当受到患者血液、体液等污染时，---

应先去除污染物，再清洁与消毒。

（6）医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。

）内镜与微创器械的消毒和灭菌应按照卫生部《内镜与微创器械消毒灭菌质量评7（

》的要求进行。

（201l年试行）价指南

4.不同传播途径的疾病的隔离和预防

）在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（l飞沫传播、空气传播和接触传播、（

其它途径传播），结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。

（2）一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应的传播途径的隔离与预防。

）隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

3（

4）传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。

（

）受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。

（5

（）建筑布局符合相关规定。

6

职业卫生防护管理5.增医院各级领导及全体医务人员应充分认识职业伤害的危险和做好职业防护的重要性，

强职业防护意识。

同时我院应建立和完善职业安全监测制度。

（1）明确造成医务人员职业伤害的主要危险因素。

（2）医务人员在日常工作中要认真防范各种可能的危险因素，正确使用和处理各种消毒产品。

采取包括手部卫生、标准预防、着装防护等在内的科学有效防护措施。

（3）医务人员发生职业暴露，应按照我院相关规定进行暴露后的处理、登记，接受指

导。

（4）医务人员要重视个人保健，进行各类免疫预防接种，提高自身身体素质。

（5）医院各级领导要把医务人员的职业防护当成重要工作，在政策、技术、人力、物力上予以全力支持，切实保障医务人员的工作、健康安全。

抗菌药物的应用管理6.合理使用抗菌药物的目的是既要有效地治疗和控制感染，又要防止宿主体内菌群失衡、毒副反应和细菌耐药性的产生。

临床医务人员应当遵循用药原则应用抗菌药物。

（1）加强病原微生物检测和耐药性监测抗菌药物使用寿命缩短的重要原因，抗菌药物的不合理应用是导致耐药菌产生过快、要

求抗菌药物应用以病原学监测为基础。

（2）医院感染管理科协助药械科、医务科，对临床抗菌药物合理应用进行督导。

（3）医院院感染管理科定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据

病原体对抗菌药物的耐药情况及时向药事委员会提出合理化的建议，采取限用或轮换使用的方法，以减少耐药菌的产生。

（4）临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。

7.多重耐药菌感染的预防和控制

多重耐药菌感染是医院感染治疗困难、药费昂贵和病死率高的主要原因，必须加强对多重耐药菌感染的预防和控制工作。

加强医务人员手卫生。

（1）

严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，医生要下接触隔离医嘱，护士在单间隔离

（2）病房或床牌上挂接触隔离标识。

---

（3）首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。

（4）不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

（5）切实遵守无菌技术操作规程。

（6）加强医院环境卫生管理。

卫生洁具、医疗护理物品单独使用。

（7）加强抗菌药物的合理应用。

（8）加强对医务人员的教育和培训。

8.医院感染的监测和报告

（1）管理要求

l）建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断并报告医院感染病例，针对导致医院

感染的重点环节、重点人群、高危险因素，采用监控指标管理，控制或降低医院感染的风险。

并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

2）培养医院感染管理兼职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。

临床科

在查房和护理病人时，室交班时应将本科有感染病例作为交班内容之一，应对易感人群进行重点观察。

发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。

制定切实可行的医院感染监测计划，主要包括人员、方法、对象、时间等。

3）

（2004）发生的医院感染属于法定传染病的，》4）应当按照《中华人民共和国传染病防治法

（2006）》的规定进行报告和处理。

和《国家突发公共卫生事件应急预案

5）按以下要求开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患：

①开展全院综合性监测。

②开展目标性监测，目标性监测持续时间连续6个月以上。

次。

③医院感染患病率调查每年至少开展1

6）人员与设施要求

①人员要求

兼职人员接受监测与感染控制知识、配备1名医院感染兼职人员；

按100张实际使用病床，技能的培训并熟练。

②设施要求

医院感染监测设施运转正在医院信息系统建设中，不断完善医院感染监测系统与基础设施；

常。

医院感染监测①医院感染监测方法：

根据监测范围，分为全院综合性监

（2）测和目标性监测。

②医院感染调查。

（3）医院感染报告①按《医院感染报告制度》进行报告。

②各科室院感监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关

登记。

③医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。

查阅各科室住院病历等，④医院感染管理兼职人员通过前瞻性调查和目标性监测，发现

医院感染病例并督促报告。

部门环境卫生和消毒灭菌效果监测9.各科室/

消毒灭菌是预防医院感染的重要措施之一，为了评价我院消毒设备运转是否正常、

（1）

灭菌效果消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标，在我院开展必要的消毒、

监测。

（2）医院消毒效果监测时需遵循以下原则：

监测人员需经过专业培训，掌握一定的消毒---

（消毒后、使知识，熟悉消毒设备和药剂性能，具备熟练的检验技能；

选择合理的采样时间

用前）；

严格遵循无菌操作。

10.医疗废物的管理

为了防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，我院须加强医疗废物的安全管理。

（1）各科室或部门应遵照卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物管理条例（2003）》《、医

（2003）疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法（2004）》、《医疗废物分

类目录（2003）》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》、《医院污水处理（2003）

技术指南（2003）》等相关规定，对医疗废物进行分类、收集、运送。

医院感染管理部门定期或不定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。

（2）污水的处理：

污水的消毒、净化工作由总务部具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。

医院感染相关知识和技能的培训。

11.

1）医院感染管理科负责全院性医院感染预防和控制知识的培训。

）内容包括管理知识和专业知识。

（2

）管理知识：

医院感染管理相关的法律法规、规章、规范等。

1

）专业知识：

根据专业、职业特点决定，主要有无菌技术操作规程、医院感染诊断标2

准、抗感染药物合理应用、消毒产品正确使用和标准预防、多重耐药菌感染预防和控制，控制医院感染的基础卫生学、手卫生规范、职业暴露的预防等知识。

（3）培训的方式

由专职人员以继续教育形式进行培训后进行考核。

1）

发放相关学习资料，由各科室2）部门组织学习后进行考核。

/

工作质量与安全的管理12.将医院感染管理纳入总体工作规划和质量与安全管理目标。

各项措施的落实管理13.

全体员工应学习并熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度和要求并执行，

（1）

将医院感染的预防和控制贯彻到医疗服务中去。

各科室应该根据本管理制度制定自身的医院感染预防与控制工作实施计划并落实。

（2）

院级、科级医院感染管理组织应经常监督检查相关制度的落实情况，对发现的问题（3）

和缺陷应及时反馈，持续改进。

14.医院感染管理信息发布的形式和渠道

医院感染管理小组等通过以下形式和渠道发我院医院感染管理委员会、医院感染管理科、布医院感染管理信息。