城镇市政养护示范设施创建活动文档格式.docx
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现场检评首／末次会议签到表
表8：
现场检评公正性申明
表9：
现场检评评审报告
表10：
道路（沥青混凝土路面）质量检评记录表
表11：
道路（水泥混凝土路面）质量检评记录表
表12：
桥梁（梁式桥）质量检评记录表
表13：
桥梁（斜拉桥）质量检评记录表
表14：
桥梁（悬索桥）质量检评记录表
表15：
桥梁（拱桥）质量检评记录表
表16：
桥梁（人行天桥）质量检评记录表
表17：
隧道（车行隧道）质量检评记录表
表18：
隧道（地下人行通道）质量检评记录表
表19：
排水质量检评记录表
表20：
泵站质量检评记录表
表21：
养护资料检查评分表
表1
由（申报单位）报送的（设施名称）项目申报材料（申报编号为：
）已审查完毕，审查意见如下（符合要求请打“√”）：
一、评选范围
□ 申请设施项目属于评选范围内的项目；
□ 申报单位具有独立法人资格。
二、申报条件
□ 竣工验收程序合法，并已通过竣工验收或大中竣工验收；
□ 新建市政设施正式交付使用满5年及其以上的；
□ 大修、改建、扩建市政设施正式交付使用满3年及其以上的；
□ 市政设施维护经费具有固定的城市财政投资渠道；
□ 申报设施规模符合专用条件的要求；
□ 非会员单位应有申报项目所在区域会员单位的推荐意见；
□ 申报设施6年内无被评为“城镇市政养护示范设施”。
三、申报材料
□ 《“城镇市政养护示范设施”创建活动申报表》一式二份及扫描电子文件；
□ 养护质量及养护资料自评情况记录表，外观（含实测）质量自评分在90分以上（含90分），资料自评分在85分以上（含85分），汇总综合分数（泵站以检查记录表评分）在88.5分以上（含88.5分）；
□ 采用“四新”成果的推广应用情况说明；
□ 省级以上有关部门对管养采用的“四新”成果的鉴定文件；
□ 开展预养护工作情况说明；
□ 反映设施状况及关键部位的彩色照片不少于8张及电子文件；
□ 申报设施的技术状况检测及评价报告一套；
□ 反映近期设施全貌及养护工作质量等信息的视频电子文件（时间约10分钟）；
要求图象清晰、可观性强，能反映设施特点、养护技术措施和养护质量；
□ 申报设施项目所属市政设施管理部门的推荐意见；
□ 其他需要补充说明的材料。
鉴于上述情况，我单位认为：
□ 评选范围、申报条件、申报材料均符合要求，建议进行专家评审；
□ 评选范围、申报条件、申报材料不符合要求，申报材料退回申报单位。
片区组长单位（盖章）：
片区组长单位技术负责人（签名）：
联系电话：
审核时间：
表2
“城镇市政养护示范设施”创建活动初审结果汇总表
所属片区：
片区组长单位（盖章）：
序号
申报编号
申报单位
设施名称
设施类型
设施规模
是否会员单位
自评总分
初审结果
1
片区汉语拼音首个字母大写+编号
填写
是或否
填写综合评分
填写是否同意推荐
2
ZN/HD/HB/XN/XB/DB
3
如：
HD001
4
5
6
7
8
9
10
11
初审人：
片区组长单位技术负责人（签名）：
审核日期：
20年月日
表3
“城镇市政养护示范设施”创建活动集中检评表
设施
类型
推荐结果
道路
同意票，不同意票
桥梁
隧道
排水管道
排水泵站
评审委员会专家评委共人，对以上五个申报设施项目的申报材料进行集中检评，检评结果为：
□以上五个项目均符合评审要求，同意推荐；
□以下项目不符合评审要求，不予推荐；
其他项目均符合评审要求，同意推荐。
不符合项目为：
主任评委：
常务副主任评委：
、
评审时间：
表4
“城镇市政养护示范设施”创建活动分组检评表一
组别：
第小组组长：
检评时间：
情况说明
□同意□不同意
2
3
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
专家评委（签名）：
备注：
1、请在所选项前的“□”内打“√”。
2、如表示不同意的，请填写情况说明。
表5
“城镇市政养护示范设施”创建活动分组检评表二
第小组检评人数：
人检评时间：
统计推荐结果
评审委员会第小组专家评委共人，对以上个申报设施项目
的申报材料进行分组检评，检评结果为：
□以上所列项目均符合评审要求，同意推荐；
其他项目均符合评审要求，同意
推荐。
组长：
表6
“城镇市政养护示范设施”创建活动现场检评计划（参考用）
项目名称
工程类别
□道路□桥梁□隧道□排水管道□排水泵站
检评依据
《“城镇市政养护示范设施”评选办法》
《“城镇市政养护示范设施”评选实施细则》
检评日期
工作日程安排
日期
时间
工作内容
审核员
备注
1、专家组到达检评现场
2、专家组预备会议，制定现场检评计划
1、首次会议
2、检查现场
3、审阅资料
4、（必要时）下达现场检评实验项目并进行实测实量
5、专家组碰头会，起草检评意见
6、专家组与申报单位负责人交换意见
7、末次会议，宣布专家组意见，并在检评记录表上签名
1．本表为现场检评工作参考，检评专家组可根据具体情况进行调整并做时间安排。
2．请在所选项前的“□”内打“√”。
检评专家组长：
日期：
年月日
表7
“城镇市政养护示范设施”创建活动现场检评首次会议签到表
地点
会议日期
专家组长
项目负责人
参加人员名单
评审组
职位
签名
职务
法人代表
专家
技术负责人
主要参与人
特邀人员
列席人员
工作单位
“城镇市政养护示范设施”
创建活动现场检评末次会议签到表
表8
公正性申明
本人在对 设施现场检评时本着客观、公正、公平和科学的态度开展工作，现郑重申明如下：
1、本人未对申报项目进行过诸如质保体系建立、授课、技术支持等咨询工作；
2、本人与申报单位没有任何行政、经济、商务经济利益联系或冲突；
3、本人在整个现场检评过程中，坚持以客观事实为依据，不主观推测、臆断，不说、不做不符合检评专家身份的事；
4、本人在整个现场检评过程中，按检评通知时间开展检评，遵守“城镇市政养护示范设施”创建活动检评工作程序，保证检评材料的真实性，并对此负责，愿意承担因工作失误而引发的法律连带责任。
以上申明，请予以监督。
专家：
、 、 、
时间：
20 年 月 日
表9
“城镇市政养护示范设施”创建活动现场检评评审报告
根据中国市政工程协会市政设施管理专业委员会秘书处发出的“城镇市政养护示范设施”创建活动开展现场检评工作通知（）号文要求以及 （申报单位）提交的参加“城镇市政养护示范设施”创建活动的申请。
受中国市政工程协会市政设施管理专业委员会技术评定委员会的委托，由检评专家等 人组成的专家组，于20年 月 日对 市政设施进
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