医院抗菌药物临床应用基本原则Word格式.docx

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5.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

在制订治疗方案时应遵循下列原则。

（1）品种选择:

根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。

进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。

（2）给药剂量:

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）;

而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

（3）给药途径:

对于轻、中度感染的大多数患者，应予以口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药、仅在下列情况下可先予以注射给药:

①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）;

②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）;

③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型;

④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）;

⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）;

⑥患者对口服治疗的依从性差。

肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。

接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。

抗菌药物的局部应用宜尽量避免:

皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。

此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;

包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。

某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。

局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。

氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

（4）给药次数:

为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。

氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。

（5）疗程:

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。

但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征:

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2）单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。

3）需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病;

或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。

4）毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。

如两性霉素B与氟胞咤啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应（联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞密啶联合。

联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。

此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多）。

（二）抗菌药物预防性应用的基本原则1.内科及儿科预防用药

（1）用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。

（2）预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。

（3）应针对一种或两种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。

（4）应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。

（5）应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。

可以治愈或纠正者，预防用药价值较大;

原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。

（6）以下情况原则上不应预防使用抗菌药物:

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;

昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;

留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。

⒉外科手术预防用药

（1）外科手术预防用药目的:

主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

（2）外科手术预防用药基本原则:

围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素,综合考虑决定是否预防用抗菌药物。

但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

1）清洁手术:

清洁手术（Ⅰ类切口）指手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。

但在下列情况时可考虑预防用药:

手术范围大、手术时间长、污染机会增加;

手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等;

异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;

有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。

2）清洁-污染手术:

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。

由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

3）污染手术:

造成手术部位严重污染的手术，包括手术涉及急性炎症但未化脓区域;

胃肠道内容物有明显溢出污染;

新鲜开放性创伤但未经及时扩创;

无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者。

此类手术需预防用抗菌药物。

4）污秽-感染手术（Ⅳ类切口）:

有失活组织的陈旧创伤手术;

已有临床感染或脏器穿孔的手术。

在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。

（3）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法;

品种选择如下。

1）根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

2）选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。

3）应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。

预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。

如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。

结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。

4）头孢菌素过敏者，针对革兰氏阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素;

针对革兰氏阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。

5）对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。

6）不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。

鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

给药方法:

给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。

静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。

预防用药维持时间:

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。

手术时间较短（≤2小时）的清洁手术术前给药一次即可。

如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500mL，术中应追加一次。

清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。

清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。

过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

（三）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

1.肾功能减退患者抗菌药物的应用

（1）基本原则:

许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。

1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。

2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

3）使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

（2）抗菌药物的选用及给药方案调整:

根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。

1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝