病例问题诊断文档格式.docx

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（三级）

即：

诊断、诊断依据（二级）

（一）根据病与非病的三原则……

有无精神症状，自知力，求医行为排除精神病。

（二）症状表现：

1、精神状态

2、身体状态

3、社会工作与社会交往

4、分析求助者的问题是否有器质性病变作基础。

（三）存在变形冲突，长期得不到解决

（四）严重程度：

求助者的症状影响了社会功能，工作率明显下降，有泛化、出现回避……。

（五）病程

（六）自知力、求医行为：

（七）根据许又新教授神经症的评分，

该求助者在内心痛苦、严重程度、病程上的得分大于6分，神经症的诊断成立。

五、对该求助者作出诊断的程序是什么？

（心理问题——三级）

1、分析该求助者是否经历过较强烈的现实性的刺激。

2、分析该求助者的内心冲突是否具有道德性质或现实意思，是否有求治的愿望。

3、分析该求助者的心理、生理及社会功能个方面是否受到影响。

（症状、病程）

4、分析该求助者的问题受否有器质性的病变作基础。

5、综合以上分析、排查，与神经症或其他精神病相鉴别。

六、对该求助者需做那些鉴别诊断

1、与精神病相鉴别：

根据并与非病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，一般也不主动就医，常常便显出幻觉、妄想、逻辑思维紊乱及行为异常等。

而该患者，因此可以排除精神病。

2、与严重心理问题相鉴别：

严重心理问题的反应强烈，反应已泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2个月。

而该求助者的心理问题并不严重，没有对社会功能造成严重影响，持续时间也较短，因此可以排除严重的心理问题。

3、与某类性神经症相鉴别：

…….

七、该求助者出现上述问题的原因是什么？

1、生物原因：

遗传、是否有躯体疾病、生理年龄、性别因素

1、

2、心理原因：

认知方面，性格，

3、社会原因：

（1）家庭教养模式，

（2）生存环境（负性生活事件、正性生活事件），

（3）人际关系，

（4）社会支持系统，

（5）社会文化（道德、风俗、习惯等）等。

八、助者可选用什么心理测验并说明理由？

根据该求助者的心理问题，围绕已形成的初步诊断，对该求助者可选用的心理测验及其理由如下：

1、可选用MMPI测验，用来探寻病理人格特征以及作为精神病的鉴别诊断。

2、可选用SAS测验，以评估其在焦虑方面的状态及程度。

3、可选用SDS测验，以评估其在抑郁方面的状态及程度。

4、可选用SCL-90测验，以了解其对自身症状的评估以及程度。

5、可选用EPQ测验，用来了解其人格特征。

………..

九、咨询师应收集该求助者哪些方面的资料？

（内容应依据案例的具体情况而定）

⏹内容应依据案例的具体情况而定

⏹查看：

成长史、家族史、疾病史、婚姻史、家庭关系、躯体检查、心理测评、重大生活事件中缺少什么，缺的补上即可。

1、求助者的婚恋情况。

2、该求助者以往解决问题的行为模式。

3、该求助者早年回忆，有负性情绪记忆。

4、该求助者对未来的希望。

5、该求助者性欲的发展及性生活的相关情况。

6、该求助者的生活状况。

7、该求助者社会交往情况。

8、该求助者的娱乐活动。

9、该求助者个人内心世界的重要特点。

10、求助者的家族史。

11、求助者的疾病史。

12、求助者的既往心理咨询史。

13、求助者的既往心理测验情况。

14、求助者的家庭成员关系。

15、求助者的出生情况。

十、与求助者进行摄入性谈话时，要注意些什么？

1、态度必须保持中性。

2、提问中避免失误。

3、在摄入性谈话中，除提问和引导性语言之外，不能讲任何题外话。

4、不能用指责、批判性语言阻止或扭转求助者的谈话内容。

5、摄入性谈话后，不应给出绝对性的结论。

6、结束语要诚恳、客气、不能用生硬的话做结束话。

十一、对该求助者目前的状态进行资料整理。

（身心、社会功能状态）

1、精神状态：

知、情、意、行、人格

2、生理功能改变：

3、社会功能状况：

效率、人际交往

十二、对该求助者进行心理咨询时，如何确定谈话的内容和范围？

（切入点）

1、求助者主动提出的求助内容

2、心理咨询员在初诊接待中观察到的疑点

3、心理咨询员可依据心理测评结果的初步分析发现问题

4、上级心理咨询师为进一步诊断而下达的谈话目标

5、谈话目标中若有一个以上的内容，应分别处理。

十三、与该求助者进行谈话时，对谈话内容的选择应把握什么原则？

1、适合求助者的接受能力，符合求助者的兴趣

2、对求助者的病因有直接或间接的针对性

3、对深入探索求助者的深层病因有意义

4、对求助者症状的鉴别诊断有意义

5、对求助者的个性发展或矫正起关键作用

6、对改变求助者的态度有积极作用，对帮助患者改善认知和正确理解问题有帮助。

7、谈话法有效实施的关键在于：

咨询时是否能正确把握求助者的精神状态和行为特点。

十四、如何对求助者的心理活动进行定性分析？

1、根据判断正常心理活动与异常心理活动的三项原则，可知该求助者的……。

2、典型症状

3、从求助者的“求医行为”来判断，可知本案例中求助者…….。

4、从求助者对“症状”的“自知”程度来分析，可知本案例中求助者…….。

十五、在与该求助者进行摄入性谈话中提问问题时要注意是什么？

在与该求助者进行摄入性谈话中提问问题时要注意避免提问失误，

主要体现在：

1、避免“为什么……”的问题，因为这类问题有强烈的暗示性。

2、避免多重选择性问题：

因为这类问题是封闭性的，会影响咨询师获得信息。

3、避免多重问题，因为这类问题往往使求助者无法回答。

4、避免修饰性反问：

因为这类问题不需要也无法回答，常使谈话陷入僵局。

5、避免责备性问题：

因为这类问题常常使求助者产生防卫心理。

在咨询中应严加杜绝。

6、避免解释性问题：

因为这类问题可减少求助者的自我探索。

十六、对该求助者的临床表现如何进行量化评定？

对该求助者的临床表现进行量化评定时，可按照神经症临床评定方法进行评定：

1、病程：

多长时间，评为几分。

2、精神痛苦程度：

……..

3、社会功能：

………

十七、对该求助者的个人成长资料进行整理。

1、婴幼儿期：

2、童年生活经历：

3、青少年期情况：

4、个人成长中的重大转化及现在对它的评价。

十八、对该求助者可能的诊断有哪些，并分别陈述理由？

1、

2、

3、

4、

十九、为确定资料的真实可靠性，需对通过各种方式获得的临床资料相互印证比较，请将本案例收集到的资料分类整理。

1、求助者的主诉

2、家属报告

3、摄入性谈话

4、临床观察

5、心理测验

6、其他：

二十、本案例如何处理？

⏹如案例为不健康状态：

参考以认知疗法、或行为疗法进行咨询，可大体写咨询步骤和方法。

⏹如案例为神经症：

转介，或在专科医生的治疗前提下或指导下，进行咨询。

⏹理由是：

属于**神经症，所以，不属于心理咨询范畴

十三、在本案中，求助者面临的压力按强度应如何分类？

（10分）

　　1.一般单一性生活压力

　　2.叠加性压力，又分为同时性叠加压力和继时行叠加压力

　　3.破坏性压力

十四、灾难综合征的阶段及其特点是什么？

　　1.惊吓期。

在这一阶段里，受害者对创伤和灾难丧失知觉，就像通常所说的“失魂落魄”的状态，事情过后，往往对事件不能回忆。

　　2.恢复期。

在恢复期中，受害者才出现焦虑、紧张、失眠、注意力下降等，这与通常所说的“后怕”相仿。

在此期间，受害者常常逢人便诉说自己的遭遇，正像电影“祝福”中的祥林嫂的表现。

　　3.康复期。

在康复之后，心理重新达到平衡。

十五、急性应激障碍与创伤后应激障碍应如何鉴定？

　　急性应激障碍和创伤后应激障碍的区别在于症状的持续时间以及症状与创伤事件的短暂联系。

　　急性应激障碍以急剧、严重的精神打击作为直接原因，表现有强烈情绪体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；

或者为精神运动性抑制，甚至木僵。

在受刺激后数分钟或数小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1个月内缓解。

　　创伤后应激障碍也称延迟性应激障碍，指由异乎寻常的强烈的或灾难性心理创伤事件导致延迟出现和长期持续的精神障碍。

其精神障碍主要表现为：

1.反复出现创伤性体验；

2.持续的警觉性增高；

3.面临类似灾难境遇可感到痛苦；

4.对创伤性经历的选择性遗忘。

在遭受创伤后数月至半年内出现，病程可长达数年。

　世界很大，风景很美；

人生苦短，不要让自己在阴影里蜷缩和爬行。

应该淡然镇定，用心灵的阳光驱散迷雾，走出阴影，微笑而行，勇敢地走出自己人生的风景！

　　人们在成长与成功的路途中，往往由于心理的阴影，导致两种不同的结果：

有些人可能会因生活的不顺畅怨天尤人，烦恼重重，精神萎靡不振，人生黯淡无光；

有人可能会在逆境中顽强的拼搏和成长，历练出若谷的胸怀，搏取到骄人的成就。

只有在磨难中成长和成功的人们，才更懂得生活，才更能体味出世态的炎凉甘苦，才更能闯出精彩的人生。

　　阴影是人生的一部分。

在人生的阳光背后，有阴影不一定都是坏事。

我们应该感激伤害过自己的人，是他们让你的人生与众不同；

感激为难你的人，是他们磨炼了你的心志；

感激绊倒你的人，是他们强化了你的双腿；

感激欺骗你的人，是他们增强了你的智慧；

感激蔑视你的人，是他们警醒了你的自尊；

感激遗弃你的人，是他们教会了你该独立。

　　人生若要走向成功，有好多的阴影需要消除。

　　必须消除自卑的阴影：

自卑，是人生的一大阴影。

我们要以一种平和的心态对待自己。

不要总把注意力始终停留在自己的短处上，你停留的时间越长，自卑心就越重，灰色的阴影就越多、越浓。

　　必须消除受挫的阴影：

真正的强者，不但要学会在顺境中稳步前行，更重要的是学会消除逆境中的阴影。

真正的强者，不会因幸运而沾沾自喜，固步自封，也不会因厄运而一蹶不振，昏昏庸庸，而应该从逆境中找到光亮，时时校准自己前进的目标和方向，一往直前，从从容容。

　　必须消除贪婪的阴影：

知足者常乐，不知足者能进取，知足与不知足都蕴涵着辩证法的哲理。

贪婪的人永不知足，寡欲的人一身轻松。

人世间，凡事都想求全，但凡事不可能求全；

凡事都应知足，因为只有知足，才能开开心心，才能挣脱贪婪的缰绳。

假如过于贪婪，只会加重人们的心理负担，使自己永远处于无尽的烦恼之中！

　　必须消除无事生非的阴影：

本来已经身家百万，你却奢求千万；

本来已经儿女双全，你却奢求千金一对，成双儿男；

本来已经事业有成，你还依然好高骛远。

你贪欲无尽，你奢求无限；

本是众人眼中的佼佼者，你却忧郁连连；

本来圆圆满满，你却无事生非，庸人自扰，画牢自钻圈。

你为何不能快快乐乐，阳光一点？

！

　　四季更替，不可改变；

花开花落，顺其自然；

月缺月圆，规律使然。

若遇人生之阴影，要勇敢面对，积极消除。

拥抱阳光，微笑向暖，你一定会快乐无限！

著名专栏作家哈理斯和朋友在报摊上买报纸，朋