2腰椎管狭窄症Word格式.docx

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00

婚否：

已婚

病史采集日期：

10

籍贯：

上海市

病史记录日期：

50

民族：

汉

病情陈述者：

患者本人

主诉:

外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。

现病史:

患者1年前外伤后出现腰部疼痛及右大腿后侧疼痛，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能继续行走，骑自行车无障碍。

就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为“腰椎滑脱”，未系统治疗。

后病情反复发作逐渐加重，近6月来腰痛及右下肢疼痛和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。

今到我院行腰椎MRI检查示：

“腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄”，后拟“外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄”收入我科。

患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。

既往史：

既往体健，否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”、“结核”等传染病病史，否认有“心脏病”、“糖尿病”、“哮喘”、“支气管炎”等病史。

否认食物过敏以及中毒史，否认手术史，预防接种史不详。

个人史:

生于并久居原籍，无长期外地久居史，否认有疫区、疫22222222223333333333334444444444444444444222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222223333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333332122222222水接触史。

已婚，爱人及孩子体健，无烟酒等特殊生活嗜好。

家族史:

家人均体健，无类似病史，否认有家族性遗传病和类似病史。

体格检查

体温36.4℃脉搏85次/分呼吸20次/分血压105/60mmHg

神志清楚，精神好，发育正常,营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，毛发分布均匀。

双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。

口唇无紫绀，牙龈无红肿以及异常分泌物，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。

颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。

胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率：

85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹膨隆、柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未见异常。

脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。

专科情况：

腰椎生理曲度存在。

双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常。

腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（－），腰椎右侧侧弯活动受限。

双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（－）。

双下肢感觉无明显减退。

双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力Ⅴ级。

左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffman’s征（－），双侧踝阵挛（—），双侧babinski征（—）。

会阴部感觉及肛门反射正常。

辅助检查:

CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：

1、腰椎间盘突出症；

腰5/骶1椎间盘变性；

2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。

3、腰椎退变。

MRI（本院2006-07-18）示：

1、腰椎退变，腰4不稳；

2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。

最后诊断：

（2006-08-01）

初步诊断：

1、腰4椎体向前滑脱I度

2、腰椎管狭窄症

3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症

1、腰4椎湖体滑脱I度

首次病程记录

2006-08-0119：

患者杨耀忠，男，57岁，因“外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。

”入院。

分析病史特点如下：

1、患者老年男性，病史长，症状进行性加重。

2、患者1年前外伤后出现腰部疼痛及右大腿后侧疼痛，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能继续行走，骑自行车无障碍。

3、专科情况：

4、辅助检查:

1、腰4椎体向前滑脱I度；

2、腰椎管狭窄症；

3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症。

鉴别诊断：

主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本排除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；

影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚，患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在。

诊疗计划：

1、完善术前血生化、常规、心脏彩超、胸片、心电图等各项必要辅助检查，了解全身状况；

2、请示上级医师，制定下一步治疗计划；

3、如无明显手术禁忌症，择期行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术。

2006-08-0208：

30刘铁龙主治医生查房记录

患者入院后一般情况可。

刘铁龙主治医师查房，体检及临床查体后意见如下：

依据患者主诉:

因“外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。

”入院，专科情况：

诊疗计划及治疗注意事项：

1、术前完善各项检查。

2、择期行“腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术”手术治疗。

2006-08-039：

00苟三怀主任医师查房记录

患者已行术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及MRI、心电图，胸片，B超等检查。

今日苟三怀主任医师查房，听取病史汇报，阅片后认为：

一、诊断：

1、主诉：

2、症状：

三、鉴别诊断：

四、诊疗计划及治疗注意事项：

1、完善各项检查，积极术前准备。

2、明日在全麻下行“腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术”手术治疗。

3、治疗应注意：

1、术前仔细定位，术中仔细操作；

2、减压复位应彻底，但也不要作过多的无谓的减压，避免术后发生腰椎进一步不稳，术中尽量取尽突出的髓核组织；

3、术后精心护理。

2006-08-0316:

患者精神饮食可，一般情况较好，术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及心电图，胸片，B超等检查均未见明显异常。

患者准备明日在全麻下行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术，术前准备已执行。

有关患者病情及手术中、后可能出现的情况以向病人及家属交代，取得理解，同意手术。

术前小结与讨论

一、术前小结

诊断依据:

1、外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。

2、专科情况：

左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffman’s征（－），双侧踝阵挛（—），双侧