4-204......模板工程验收表(表29).doc

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（津建安表29）

天津市建设工程施工安全保证资料

模板工程验收表

NO∶001

工程名称

蓟县许家台社会主义新农村

建设工程东区号楼

施工单位

天津市东天建筑工程有限公司

.模板类型

木模

验收部位

基础

验收日期

2010年5月26日

项目经理

林长芬

参加验收人员

安全员、质量员、栋号工长

验收项目

施工方案要求

验收情况

资料

有设计计算书及施工图，混凝土输送方法及措施应符合设计要求，严格安全技术交底。

有支撑系统设计计算书及梁、柱、板等模板施工图。

采用泵送商品混凝土输送方法，有安全措施，安全技术交底全面有针对性，符合要求。

支撑稳定

支撑系统要符合强度和稳定要求

符合强度和稳定要求

施工荷载

模板上应均匀堆料不超载，设专用走道垫层。

模板上面堆积的钢筋，均分散码放，无超载情况，有专用走道垫板等，符合要求。

其他

验收结果

符合JGJ59-99安全检查标准的要求。

项目负责人：

质量技术主管部门：

安全主管部门：

年月日年月日年月日

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表29）

天津市建设工程施工安全保证资料

模板工程验收表

NO∶002

工程名称

蓟县许家台社会主义新农村

建设工程东区号楼

施工单位

天津市东天建筑工程有限公司

.模板类型

木模

验收部位

首层

验收日期

2010年6月18日

项目经理

林长芬

参加验收人员

安全员、质量员、栋号工长

验收项目

施工方案要求

验收情况

资料

有设计计算书及施工图，混凝土输送方法及措施应符合设计要求，严格安全技术交底。

有支撑系统设计计算书及梁、柱、板等模板施工图。

采用泵送商品混凝土输送方法，有安全措施，安全技术交底全面有针对性，符合要求。

支撑稳定

支撑系统要符合强度和稳定要求

符合强度和稳定要求

施工荷载

模板上应均匀堆料不超载，设专用走道垫层。

模板上面堆积的钢筋，均分散码放，无超载情况，有专用走道垫板等，符合要求。

其他

验收结果

符合JGJ59-99安全检查标准的要求。

项目负责人：

质量技术主管部门：

安全主管部门：

年月日年月日年月日

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表29）

天津市建设工程施工安全保证资料

模板工程验收表

NO∶003

工程名称

蓟县许家台社会主义新农村

建设工程东区号楼

施工单位

天津市东天建筑工程有限公司

.模板类型

木模

验收部位

二层

验收日期

2010年6月30日

项目经理

林长芬

参加验收人员

安全员、质量员、栋号工长

验收项目

施工方案要求

验收情况

资料

有设计计算书及施工图，混凝土输送方法及措施应符合设计要求，严格安全技术交底。

有支撑系统设计计算书及梁、柱、板等模板施工图。

采用泵送商品混凝土输送方法，有安全措施，安全技术交底全面有针对性，符合要求。

支撑稳定

支撑系统要符合强度和稳定要求

符合强度和稳定要求

施工荷载

模板上应均匀堆料不超载，设专用走道垫层。

模板上面堆积的钢筋，均分散码放，无超载情况，有专用走道垫板等，符合要求。

其他

验收结果

符合JGJ59-99安全检查标准的要求。

项目负责人：

质量技术主管部门：

安全主管部门：

年月日年月日年月日

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表29）

天津市建设工程施工安全保证资料

模板工程验收表

NO∶004

工程名称

蓟县许家台社会主义新农村

建设工程东区号楼

施工单位

天津市东天建筑工程有限公司

.模板类型

木模

验收部位

三层

验收日期

2010年7月9日

项目经理

林长芬

参加验收人员

安全员、质量员、栋号工长

验收项目

施工方案要求

验收情况

资料

有设计计算书及施工图，混凝土输送方法及措施应符合设计要求，严格安全技术交底。

有支撑系统设计计算书及梁、柱、板等模板施工图。

采用泵送商品混凝土输送方法，有安全措施，安全技术交底全面有针对性，符合要求。

支撑稳定

支撑系统要符合强度和稳定要求

符合强度和稳定要求

施工荷载

模板上应均匀堆料不超载，设专用走道垫层。

模板上面堆积的钢筋，均分散码放，无超载情况，有专用走道垫板等，符合要求。

其他

验收结果

符合JGJ59-99安全检查标准的要求。

项目负责人：

质量技术主管部门：

安全主管部门：

年月日年月日年月日

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表29）

天津市建设工程施工安全保证资料

模板工程验收表

NO∶005

工程名称

蓟县许家台社会主义新农村

建设工程东区号楼

施工单位

天津市东天建筑工程

有限公司

.模板类型

木模

验收部位

四层

验收日期

2010年月日

项目经理

林长芬

参加验收人员

安全员、质量员、栋号工长

验收项目

施工方案要求

验收情况

资料

有设计计算书及施工图，混凝土输送方法及措施应符合设计要求，严格安全技术交底。

有支撑系统设计计算书及梁、柱、板等模板施工图。

采用泵送商品混凝土输送方法，有安全措施，安全技术交底全面有针对性，符合要求。

支撑稳定

支撑系统要符合强度和稳定要求

符合强度和稳定要求

施工荷载

模板上应均匀堆料不超载，设专用走道垫层。

模板上面堆积的钢筋，均分散码放，无超载情况，有专用走道垫板等，符合要求。

其他

验收结果

符合JGJ59-99安全检查标准的要求。

项目负责人：

质量技术主管部门：

安全主管部门：

年月日年月日年月日

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表29）

天津市建设工程施工安全保证资料

模板工程验收表

NO∶006

工程名称

蓟县许家台社会主义新农村

建设工程东区号楼

施工单位

天津市东天建筑工程

有限公司

.模板类型

木模

验收部位

五层

验收日期

2010年月日

项目经理

林长芬

参加验收人员

安全员、质量员、栋号工长

验收项目

施工方案要求

验收情况

资料

有设计计算书及施工图，混凝土输送方法及措施应符合设计要求，严格安全技术交底。

有支撑系统设计计算书及梁、柱、板等模板施工图。

采用泵送商品混凝土输送方法，有安全措施，安全技术交底全面有针对性，符合要求。

支撑稳定

支撑系统要符合强度和稳定要求

符合强度和稳定要求

施工荷载

模板上应均匀堆料不超载，设专用走道垫层。

模板上面堆积的钢筋，均分散码放，无超载情况，有专用走道垫板等，符合要求。

其他

验收结果

符合JGJ59-99安全检查标准的要求。

项目负责人：

质量技术主管部门：

安全主管部门：

年月日年月日年月日

天津市建设安全监督管理站监制

蓟县许家台社会主义

新农村建设工程东区

模板工程验收表

天津市东天建筑工程有限公司