110901标准化范本附件(公路)(发文稿).doc
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附件公1（FJG001）：
工程质量监督申请书
（质量监督机构）：
工程项目即将申请开工，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》等规定，特申请办理工程质量监督手续。
现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。
附表1：
质量监督申请资料表
申请单位（公章）
年月日
附表1：
质量监督申请资料表（BG001）
工程名称：
序号
项目
份数
1
工程概况一览表
基本情况一览表（BG002）
2
主要结构物工程一览表（BG003）
3
施工合同段一览表（BG004）
4
监理合同段一览表（BG005）
5
建设单位（项目法人）
组织机构情况表（BG006）
6
监理单位人员情况表（BG007）
7
施工单位人员情况表（BG008）
8
建设程序审批文件
工可批复文件
9
初步设计批复文件
1011
施工图设计批复文件
1112
工程实体进度计划
1213
监理单位有关文件
监理合同
1314
监理单位资质证书
1415
监理工作计划
1516
监理人员资格证书
1617
施工单位有关文件
施工承包合同
1718
施工单位资质证书
1819
主要人员资格证书
3
附表1-12
项目基本情况一览表（BG002）
项目名称
项目类型
建设单位
设计单位
审批单位
批准文号
批准时间
项目立项
工可批复
初步设计审查
施工图设计批复
建设里程（km）
设计时速（km/h）
路基宽度（m）
桥隧比例（%）
工程概算（万元）
建安费（万元）
合同价（万元）
批准工期（月）
合同工期（月）
（拟）开工时间
（拟）交工时间
桥梁工程
隧道工程
特大桥（座）
累计长度（m）
特长隧道（座）
累计长度（m）
大桥（座）
累计长度（m）
长隧道（座）
累计长度（m）
中桥（座）
累计长度（m）
中隧道（座）
累计长度（m）
短隧道（座）
累计长度（m）
合同段、施工、监理单位数量
施工合同段（个）
施工单位（家）
监理合同段（个）
监理单位（家）
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表1-23
项目主要结构物工程一览表（BG003）
项目名称：
序号
合同段
结构物名称
桩号
长度（m）
结构形式
工程主要技术特点、难点
注：
此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表1-34
项目施工合同段一览表（BG004）
项目名称：
序号
合同段
起止桩号
施工单位
项目经理
合同金额
（万元）
联系人：
联系电话：
填报日期：
12
附表1-45
项目监理合同段一览表（BG005）
项目名称：
序号
合同段
监理单位
负责人
上岗监理人数
持部证人数
持省证人数
所管辖施工合同段
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表6
建设单位组织机构情况表（BG006）
项目名称：
建设单位（项目法人）名称
联系电话
建设单位（项目法人）负责人
职务
联系电话
部门设置数
建设单位总人数
设置部门
部门
部门负责人姓名
部门人数
联系电话
附表1-7
项目施工单位人员情况一览表
项目经理部名称：
所属企业名称：
资质等级：
合同规定人员
现场到位人员
姓名
项目经理证书号
专业
学历
职称
姓名
年龄
性别
专业
学历
职称
执业专业
项目经理证书号
施工
年限
项目经理
项目总工
副经理
专业
工程师
试验检测人员
非专业
技术人员
进场人员变动说明：
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表7
项目监理单位人员情况一览表（BG007）
驻地监理组名称：
所属企业名称：
资质等级：
合同规定人员
现场到位人员
姓名
监理证号
培训证号
姓名
年龄
性别
所学专业
学历
职称
执行专业
监理证号
监理
年限
培训证号
组长
副组长
专业监理工程师
监理员
试验检测人员
进场人员变动说明：
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表1-78
项目施工单位人员情况一览表（BG008）
项目经理部名称：
所属企业名称：
资质等级：
合同规定人员
现场到位人员
姓名
项目经理证书号
专业
学历
职称
姓名
年龄
性别
专业
学历
职称
执业专业
项目经理证书号
施工
年限
项目经理
项目总工
副经理
专业
工程师
试验检测人员
非专业
技术人员
进场人员变动说明：
联系人：
联系电话：
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