三甲评审48项核心条款任务分解表文档格式.docx

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医务科

1.4.3.1★开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

院办、

总务科、

基建

医务科、

护理部

1.4.3.2★编制各类应急预案。

1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

院办

2.3.2.1★加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。

2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。

护理部、

急诊科

2.3.2.2★建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。

2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。

3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

各临床科室

2.6.1.1★患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

党办

2.7.1.1★贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

1．有专门部门统一受理、处理投诉。

2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

医患办

质控科

2.7.1.2★妥善处理医疗纠纷。

1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。

2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。

3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。

3.3.3.1★有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

手术室

麻醉科

3.6.2.1★严格执行“危急值”报告制度与流程。

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

4.3.5.1★实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

4.3.5.2★建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。

4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

4.5.7.4★对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

2．有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。

3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

4.5.7.5★对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

3．有主管部门监管。

4.6.8.2★医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

各手术科室

4.6.8.3★有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4．对临床手术科室医师与护理人员培训。

4.7.5.1★麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。

1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:

3。

2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

4.7.5.2★有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。

4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。

5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

4.8.4.3★有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。

2．有明确的会诊时限规定。

3．相关科室与人员均能知晓与遵循。

4.9.1.1★重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

医院

重症医学科

4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。

2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。

信息科

4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。

2．医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护士人数与床位数之比不低于2.5～3∶1。

3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。

4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

人事科

4.9.2.1★有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。

5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

4.15.5.3★落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。

1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》（卫办医政发﹝2010﹞187号；

2010.11.29），做好感染预防控制工作。

2．有I类切口手术、围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。

3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。

药学部、

4.19.4.3★建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。

1．有采集血标本的流程。

2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。

（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的