妊娠期卵巢肿瘤诊治专家共识全文Word文件下载.docx
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与非妊娠期卵巢恶性肿瘤相比，妊娠期卵巢恶性肿瘤的预后相对较好，5年生存率为72%～90%，与卵巢恶性肿瘤相关的病死率约为4.7%。
2
妊娠期卵巢肿瘤的临床表现
妊娠期卵巢肿瘤多无特异性临床表现，偶有妊娠早期合并巨大卵巢肿瘤可见腹部膨隆。
鉴于妊娠期的特殊性，常规妇科双合诊检查常被产科医生忽略，加之增大的子宫影响检查结果，所以妊娠期卵巢肿瘤多在常规超声检查或者剖宫产手术时意外发现。
妊娠期卵巢肿瘤也可表现为其他非特异性症状，包括腹部或背部疼痛，便秘，腹胀和泌尿系统等症状，这些非特异性症状在正常妊娠中普遍存在，因而常被忽略，致使少数患者发生肿瘤扭转或者破裂引发剧烈疼痛时方被重视。
在妊娠期卵巢肿瘤患者中，卵巢囊肿扭转的发生率在1%～22%不等。
最常见的临床症状是突发局限性腹痛，呈间歇性、非放射性，并伴有恶心和呕吐。
诱发扭转的风险包括：
囊肿中等大小，活动度较大，重心偏移。
直径6～10cm的囊肿易发生扭转，囊肿扭转的风险与囊肿的大小不成正比；
一半以上的囊肿扭转发生在妊娠早期，随着孕周增加，卵巢囊肿扭转的风险降低。
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妊娠期卵巢肿瘤的分类
妊娠期卵巢肿瘤的类型同非妊娠期，包括卵巢生理性囊肿和卵巢良性/恶性肿瘤。
但由于在妊娠这一特殊时期，尤其是促排卵药物的使用及妊娠期体内激素水平的变化，使妊娠期卵巢生理性囊肿的发生率增加。
妊娠期超声发现的直径＜5cm的单纯性卵巢囊肿，大多数是功能性肿瘤，包括卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿及卵巢过度刺激综合征等。
妊娠早期发现的所有卵巢囊肿中，高达70%左右在妊娠中期会自行消失。
其中最常见者为妊娠黄体或黄体囊肿，约占妊娠期卵巢肿瘤的13%～17%。
黄体出现于排卵后，持续至妊娠8～9周，妊娠黄体如在妊娠9周后未被吸收，则形成黄体囊肿。
大多数黄体囊肿至妊娠16周会逐渐消失。
黄素囊肿系因卵巢被高水平人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）刺激或对hCG过度敏感而形成，常发生在妊娠滋养细胞疾病、多胎妊娠、超促排卵的女性，形态学上多表现为双侧卵巢囊肿。
妊娠中、晚期持续存在的卵巢肿瘤，或超声影像学有典型特异表现时多为病理性肿瘤。
依据组织病理学发生率依次为：
成熟性畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、卵巢系膜囊肿、黏液性囊腺瘤、子宫内膜异位囊肿等，凡此均有特异超声影像学特点，结合病史和肿瘤标志物当不难诊断。
妊娠合并卵巢恶性肿瘤中，50%为上皮性肿瘤，30%为生殖细胞肿瘤，其余为性索间质肿瘤及其他类型肿瘤（如肉瘤、库肯勃氏瘤等转移性肿瘤）。
需注意的是，在所有卵巢恶性肿瘤中，10%为转移性肿瘤，其主要来源是胃肠道和乳腺。
上皮性恶性肿瘤中超过50%为低度恶性潜能未定（交界性）卵巢肿瘤，其余为卵巢上皮性癌。
生殖细胞肿瘤中，约3/4为无性细胞瘤，其他为内胚窦瘤、未成熟性畸胎瘤和混合型生殖细胞瘤等；
除10%～15%的无性细胞瘤可双侧发生外，其他的生殖细胞肿瘤常为单侧。
妊娠期卵巢颗粒细胞瘤占卵巢性索间质肿瘤的50%，Sertoli-Leydig细胞肿瘤占1/3，其余是未分类的间质肿瘤，这些肿瘤大多数是单侧发生。
4
妊娠期卵巢肿瘤的诊断与评估
妊娠期卵巢肿瘤诊断的重点是评估卵巢肿瘤恶性的风险、持续存在的可能性及出现并发症的概率，从而判断干预时机。
由于临床表现及体征缺乏特异度，常依赖于辅助检查进行评估。
4.1
超声检查
超声检查是公认的安全检测技术，对母胎均无不良影响，可反复使用。
因此，超声检查是妊娠期评估卵巢肿瘤的常用方法。
非妊娠期卵巢恶性肿瘤的超声特点，包括：
卵巢肿瘤为实性或囊实性，肿瘤为多房且直径＞6cm，囊壁增厚、伴内生乳头或结节，多普勒提示局部血流丰富、血流阻力降低，腹腔游离液体等，这些特点在妊娠期同样适用。
但需注意妊娠期超声检查具有局限性，妊娠中、晚期卵巢肿瘤常被增大的子宫遮挡，约20%的妊娠期卵巢肿瘤在超声检查时未能发现，因而需要联合MRI检查评估。
另外，超声的血流参数会因妊娠而有所改变，包括流速增加和妊娠期血管阻力降低，使得良性和恶性肿瘤之间的流量模式存在重叠。
因此，超声检查对于良恶性的鉴别需慎重。
4.2
磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）
MRI检查可清楚显示盆腔软组织结构及淋巴结，在鉴别卵巢肿瘤良、恶性方面有明显的优势，准确率可达93%。
一项随访4年的大型研究发现，在妊娠早期使用MRI检查不会增加死胎、新生儿死亡、先天性异常、肿瘤、视力或听力损伤的风险，1.5T可以满足绝大多数的诊断需要。
一项回顾性研究显示妊娠期使用3TMRI检查，发现在暴露组与非暴露组间平均出生体重、听力损伤的发生率（随访到新生儿12个月）差异无统计学意义。
《ACR磁共振安全操作指南文件：
2013》认为，在妊娠任何时候，包括妊娠早期，行MRI检查安全。
在子宫增大，超声评估有困难时，MRI更有助于判断卵巢肿瘤的性质，同时可用于术前评估肿瘤侵袭范围、分期，评估腹膜、盆腔淋巴结及肿瘤与周围组织的关系等，用以指导和决策治疗方案。
MRI造影剂可穿透胎盘，并由胎儿肾脏排泌到羊水中，容易造成影像学的误判；
另外，在动物实验中证实造影剂可增加子代骨骼畸形的发生率，因此妊娠期行增强MRI时需慎重。
钆是最常用的造影剂，可以通过胎盘并被分泌到羊水中，进入胎儿循环，但动物实验表明，只有非常少量的钆进入胎儿组织（主要是骨组织）；
在人类研究中，妊娠期暴露于钆与风湿性、炎症或浸润性皮肤病的风险增加相关，增加死胎和新生儿死亡的风险，但不增加先天性异常的风险。
因此，妊娠期非必要时应避免使用钆等造影剂。
4.3
计算机断层扫描（computedtomography，CT）
CT常用于卵巢恶性肿瘤的诊断及评估肿瘤侵袭范围，但因CT具有一定剂量的电离辐射，妊娠期应尽量避免使用。
单次盆腔CT，胎儿接受电离辐射剂量为0.01～005Gy，甚至更低，但即使低于0.05Gy的安全阈值，仍不排除增加妊娠早期流产、先天性畸形、胎儿生长受限、围产儿死亡及儿童癌症的风险。
此外，联合碘化造影剂的增强CT有可能增加短暂抑制胎儿甲状腺的风险。
4.4
肿瘤标志物
妊娠期存在胎儿抗原，如甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、hCG和糖类抗原（carbohydrateantigen，CA）125，与胎儿的发育、分化和器官成熟功能相关，在妊娠期会出现生理性增高并随孕周波动。
另外，当胎盘或胎儿异常（如子痫前期、唐氏综合征、开放性神经管缺陷）时，这些肿瘤标志物也会有所升高。
故非妊娠期常用的卵巢肿瘤标志物在妊娠期的诊断价值受限，但仍有一定的规律可循，妊娠期连续检测有助于鉴别诊断。
4.4.1
CA125
妊娠早期孕妇血清中CA125会出现生理性升高，在妊娠35～60d达到峰值，在妊娠3个月后开始逐渐下降。
在妊娠中、晚期羊水中CA125含量较高，而孕妇血清中含量较低。
由于孕妇血清CA125浓度明显受妊娠影响（尤其是在妊娠早期），若将CA125用于妊娠期卵巢肿瘤的监测，建议提高CA125的诊断界值（≥60kU/L）。
4.4.2
CA199、癌胚抗原（carcino⁃embryonicantigen，CEA）
CA199在孕期会有轻度的升高，但不超过正常值。
CEA不受妊娠影响。
这两种标志物可用于妊娠期卵巢肿瘤的监测、随访。
4.4.3
人附睾蛋白-4（humanepididymisprotein4，HE4）
HE4于2009年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于卵巢癌患者的病情监测，但不适宜于筛查。
妊娠期与非妊娠期女性体内HE4水平差异无统计学意义，并且在妊娠早、中、晚期亦差异无统计学意义，故HE4作为肿瘤标志物不受妊娠的影响，有助于评估妊娠期卵巢肿瘤性质。
4.4.4
孕妇血清AFP
AFP于妊娠早期由卵黄囊产生，妊娠中、晚期在胎儿肝脏产生。
孕妇血清AFP在妊娠早、中期逐渐增加，在妊娠28～32周达到相对稳定。
AFP在胎儿神经管缺陷和唐氏综合征孕妇中则明显升高。
并发胎儿神经管缺陷时AFP水平升高，但通常低于500μg/L；
而在某些卵巢生殖细胞肿瘤（如内胚窦瘤、胚胎性癌和混合性肿瘤）中，AFP水平明显升高，通常大于1000μg/L，尤其是单纯内胚窦（卵黄囊）瘤，AFP水平可大于10000μg/L。
4.4.5
乳酸脱氢酶（lacticdehydrogenase，LDH）
LDH在正常妊娠中不会升高，在卵巢无性细胞瘤患者中会升高。
但需注意，在某些与妊娠有关的疾病中LDH也会升高，例如子痫前期和HELLP综合征（溶血，肝酶升高，血小板减少）。
由于卵巢肿瘤无特异临床表现，肿瘤标志物受妊娠干扰需要连续检测，而超声和非增强MRI在妊娠期可安全使用，且两者对于判断卵巢肿瘤性质具有较高准确率，故妊娠期卵巢肿瘤的诊断与评估主要依赖于影像学检查。
见图1。
5
妊娠期卵巢良恶性肿瘤的鉴别要点
目前缺乏针对妊娠期卵巢肿瘤良、恶性的鉴别策略，故借鉴非妊娠期卵巢肿瘤良、恶性的鉴别要点。
另外，要重视超声和MRI检查，并了解妊娠期肿瘤标志物的波动规律。
5.1
简单规则法
即依据超声特征予以判断。
见表1。
5.2
多指标综合评分法
依据家族史、年龄、超声学特征综合评价，不考虑肿瘤标志物水平。
见表2。
6
妊娠期卵巢肿瘤的处理
6.1
期待治疗
多数妊娠早期的卵巢肿瘤（＜5cm）会自行消失，若无症状多不需要处理。
因此，对于妊娠早期的卵巢肿瘤（5～10cm），只要其恶性风险不高且无急腹症表现，应鼓励期待治疗，密切随诊。
妊娠中期（孕14～16周）再次超声和（或）MRI评估：
若可疑恶性则考虑手术；
若无恶性风险仍可继续随诊（需向患者交待病情）。
妊娠晚期若无临床症状，并除外恶性可能，则继续观察，待剖宫产或者阴道分娩后6周再评估。
6.2
手术治疗
6.2.1
手术指征
妊娠期卵巢肿瘤出现以下情况时，需要考虑手术干预：
高度怀疑为恶性肿瘤；
伴发急腹症（如囊肿扭转、破裂）；
肿瘤直径＞10cm并持续存在；
出现严重的合并症（如肾积水）；
估计肿瘤会引起产道梗阻等。
6.2.2
手术时机
妊娠早期由于胎盘未形成，维持妊娠所需激素主要来源于卵巢，手术明显会增加流产的风险。
妊娠12周后胎盘形成，维持妊娠的激素逐渐过渡为胎盘来源，对卵巢的依赖性降低；
且生理性卵巢囊肿多在妊娠中期消失，盆腹腔尚有一定手术空间。
因此，妊娠中期是适宜的手术时机。
如果需要切除双侧附件，手术建议在妊娠14周之后进行，此时胎盘可以提供足够的激素维持妊娠。
如果在妊娠
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