等级医院评审标准及方法完整版Word文档格式.docx
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（2）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动
（2）随机抽查三个病区，每个病区抽查一份住院病历，查病程记录、护理记录、检查报告单，记录其医师、护士签名，与相关管理部门核对医师、护士资格证书，核查有否使用非卫生技术人员从事诊疗活动
（3）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆
（3）无私自组织血源、采集血液、单采血浆情况。
查输血科（血库）血液进库和出库记录，血液全部由采供血机构提供。
舟山地区急救用血按规定报省卫生厅审批后执行，查省卫生厅批文
（4）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果
（4）查同级疾控部门提供的无违反《中华人民共和国传染病防治法》的证明材料，或违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果
的通报
同上
（5）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术
（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的应取得《母婴保健技术服务执业许可证》。
查省卫生厅核发的遗传病诊断和产前诊断的许可证；
设区的市级卫生行政部门核发的婚前医学检查的许可证；
县卫生局核发的助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的许可证
（6）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购或使用假冒伪劣药品
（6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识
2
医疗安全
（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故
（7）省卫生厅提供评审期内省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件
3
诚信执业
（8）违规发布虚假医疗广告
（8）查同级工商行政管理部门提供的未发布虚假医疗广告的证明材料
（9）提供虚假统计数据和申报材料
（9）对医院提供统计数据和申报材料进行现场核查（如财务科、人事科、病案室），并与省卫生厅提供的统计数据核对
（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响
（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料
4
行风建设
（11）就诊病人综合满意度＜85%
（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果
（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件
（12）提供当地纪委、检察部门资料。
“发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任的情况，以法院判决书为准。
“严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或10人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核
5
重大事件
医院在评审期内发生下列事件之一：
（13）因管理原因直接造成重大事件
（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报
（13、14）现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。
“重大事件”指疏于管理发生3人以上死亡或10人以上重伤或直接经济损失100万元以上的事件
6
指令性任务
（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务
（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务
二类指标（准入指标）
一、综合管理
（一）规模与资源
准入标准
检查结果
医院核定床位数
应同时达到下列标准：
（1）核定床位数
三级甲等≥800张
三级乙等≥600张
二级甲等≥280张
二级乙等≥120张
（2）床位使用率：
三级医院：
90—105%
二级医院：
85—105%
（1）查卫生行政部门有效文件
（2）查前一年医院统计报表
（3）床位使用率按实际开放床位数计算
检查说明：
查医院报表、不包括临时加床
核定床位:
张
开放床位:
张
床位使用率:
%
主要专科床位数
内科、外科（指一级学科）床位相加占医院总床位百分比：
三级甲等≥50%
三级乙等≥55%
二级甲等≥60%
二级乙等≥65%
现场检查、查看医院文件
主要专科内科、外科床位数：
指卫生部《医疗机构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目
内科：
外科：
重症医学科床位数
占医院核定床位数的百分比：
三级甲等≥2.5%
三级乙等≥2.2%
二级甲等≥2.0%
二级乙等≥1.5%
评审前一年医院业务报表
实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房
重症医学科床位数：
指中心监护室、独立设科的监护病区，不包括急诊监护室（EICU）、心脏监护室（CCU）及普通病区内的监护床（查医院报表、不包括临时加床）
重症医学科床位数：
急诊科床位数
抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：
三级甲等≥1.5%，EICU不少于6张
三级乙等≥1.2%，EICU不少于3张
二级医院≥1.0%
急诊床位数（含留观和急诊病房床位数）占核定床位数的百分比≥2.0%
实地考查急诊科
急诊科床位数：
（查现场）
1）急诊抢救床（含EICU）、医院根据等级配备EICU床位
2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数
抢救床位数（含EICU）：
EICU床位数：
留观+急诊病房床位数：
卫技人员配备
三级甲等：
（1）床位∶卫技人员=1∶1.25以上
（2）床位∶护理人员（含合同制执业护士，下同）=1∶0.65以上
三级乙等：
（1）床位∶卫技人员=1∶1.15以上
（2）床位∶护理人员=1∶0.6以上
（1）床位∶卫技人员=1∶1以上
（2）床位∶护理人员=1∶0.55以上
评审前季度末人事报表
实际开放与核定床位数不一致的，取高位数
随机抽查10名护士、是否注册本院。
当年的合同制护士来不及注册的凭合格成绩单可计数，但须出具交纳三金或五金的证明材料
（1）床位∶卫技人员=
（2）床位∶护理人员=
（3）床位：
中医药人员=
重要部门护理人员配备
（1）病房护士与床位至少达到0.4：
1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：
（2）ICU护士与床位比达到2.5：
1，其中三级甲等医院达到2.8：
（3）手术室护士与手术床（台）比达到3：
（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：
（1）病房护士：
实际开放床位=；
示范病房护理人员比例=
（2）ICU护士：
实际开放床位=
（3）手术室护士：
实际开放手术床位=
（4）麻醉后恢复室护士:
实际开放恢复室床位=
7
主要临床科室卫技人员专业技术职务配备
三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等
（1）急诊科（2A）（1A）（2B）（1B）
（2）ICU（1A）（2B）（1B）（1C）
（3）内科（20A）（7A）（1A或3B）（2B）
（4）外科（16A）（7A）（1A或3B）（2B）
（5）妇产科（2A）（1A）（2B）（1B）
（6）儿科（3A）（1A）（1B）（2C）
（7）耳鼻喉科（1A）（2B）（1C）（1C）
（8）口腔科（1A）（2B）（1C）（1C）
（9）眼科（1A）（2B）（1C）（1C）
（10）感染科（1A）（2B）（2C）（1C）
（11）中医科（1A）（2B）（2C）（1C）
（12）麻醉科（1A）（3B）（1B）（1C）
（13）护理部门（2A）（5B）（2C）（1C）
检查结果填写方法：
主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C
（1）查人事科档案及资料（包括正式在编、在聘职工和延聘人员。
返聘和外聘人员不计。
民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内）
（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核
（3）13项中允许有两项不合格
随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书。
1）指”医疗机构诊疗科目申报表”中的一级诊疗科目
2）内科包括：
心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病、肿瘤内科
3）外科包括：
普外（肝胆、甲乳、胃肠）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形、肛肠、肿瘤
人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标
（1）急诊科（）
（2）ICU（）
（3）内科（）
（4）外科（）
（5）妇产科（）
（6）儿科（）
（7）耳鼻喉科（）
（8）口腔科（）
（9）眼科（）
（10）感染科（）
（11）中医科（）
（12）麻醉科（）
（13）护理部门（）
8
主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备
（1）心内科（4A）（1A）（1B）（1C）
（2）呼吸科（2A）（1A）（1B）（1C）
（3）消化科（2A）（1A）（1B）（1C）
（4）神经内科（2A）（2B）
（5）内分泌科（1A）（2B）
（6）普外科（4A）（2A）（1A）（1C）
（7）心胸外科（2A）（2B）
（8）神经外科（2A）（1A）（1B）
（9）骨科（4A）（1A）（1B）（1C）
（10）泌尿外科（2A）（2B）
（11）自选1（2A）（1A）（1B）（1C）
（12）自选2（2A）（1A）（1B）（1C）
（2）9项达标为合格
随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
（1）心内科（）
（2）呼吸科（）
（3）消化科（）
（4）神经
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