等级医院评审标准及方法完整版Word文档格式.docx
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(2)违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》,使用非卫生技术人员从事诊疗活动
(2)随机抽查三个病区,每个病区抽查一份住院病历,查病程记录、护理记录、检查报告单,记录其医师、护士签名,与相关管理部门核对医师、护士资格证书,核查有否使用非卫生技术人员从事诊疗活动
(3)违反《中华人民共和国献血法》,私自组织血源、采集血液、单采血浆
(3)无私自组织血源、采集血液、单采血浆情况。
查输血科(血库)血液进库和出库记录,血液全部由采供血机构提供。
舟山地区急救用血按规定报省卫生厅审批后执行,查省卫生厅批文
(4)违反《中华人民共和国传染病防治法》,造成传染病传播、流行或其它严重后果
(4)查同级疾控部门提供的无违反《中华人民共和国传染病防治法》的证明材料,或违反《中华人民共和国传染病防治法》,造成传染病传播、流行或其它严重后果
的通报
同上
(5)违反《中华人民共和国母婴保健法》,未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术
(5)医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的应取得《母婴保健技术服务执业许可证》。
查省卫生厅核发的遗传病诊断和产前诊断的许可证;
设区的市级卫生行政部门核发的婚前医学检查的许可证;
县卫生局核发的助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的许可证
(6)违反《中华人民共和国药品管理法》,违规采购或使用假冒伪劣药品
(6)抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识
2
医疗安全
(7)评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故
(7)省卫生厅提供评审期内省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件
3
诚信执业
(8)违规发布虚假医疗广告
(8)查同级工商行政管理部门提供的未发布虚假医疗广告的证明材料
(9)提供虚假统计数据和申报材料
(9)对医院提供统计数据和申报材料进行现场核查(如财务科、人事科、病案室),并与省卫生厅提供的统计数据核对
(10)伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响
(10)查医学会鉴定书、法院判决书等资料
4
行风建设
(11)就诊病人综合满意度<85%
(11)查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果
(12)评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件
(12)提供当地纪委、检察部门资料。
“发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三人以上,并被追究刑事责任的情况,以法院判决书为准。
“严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或10人以上,经举报并被纪检部门查实的情况,如医院自查发现,并进行自我整改的违纪事件,不列入此项考核
5
重大事件
医院在评审期内发生下列事件之一:
(13)因管理原因直接造成重大事件
(14)其它原因造成重大事件隐瞒不报
(13、14)现场询问,查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。
“重大事件”指疏于管理发生3人以上死亡或10人以上重伤或直接经济损失100万元以上的事件
6
指令性任务
(15)未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务
(15)查同级或上级卫生行政部门证明,内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务
二类指标(准入指标)
一、综合管理
(一)规模与资源
准入标准
检查结果
医院核定床位数
应同时达到下列标准:
(1)核定床位数
三级甲等≥800张
三级乙等≥600张
二级甲等≥280张
二级乙等≥120张
(2)床位使用率:
三级医院:
90—105%
二级医院:
85—105%
(1)查卫生行政部门有效文件
(2)查前一年医院统计报表
(3)床位使用率按实际开放床位数计算
检查说明:
查医院报表、不包括临时加床
核定床位:
张
开放床位:
张
床位使用率:
%
主要专科床位数
内科、外科(指一级学科)床位相加占医院总床位百分比:
三级甲等≥50%
三级乙等≥55%
二级甲等≥60%
二级乙等≥65%
现场检查、查看医院文件
主要专科内科、外科床位数:
指卫生部《医疗机构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目
内科:
外科:
重症医学科床位数
占医院核定床位数的百分比:
三级甲等≥2.5%
三级乙等≥2.2%
二级甲等≥2.0%
二级乙等≥1.5%
评审前一年医院业务报表
实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房
重症医学科床位数:
指中心监护室、独立设科的监护病区,不包括急诊监护室(EICU)、心脏监护室(CCU)及普通病区内的监护床(查医院报表、不包括临时加床)
重症医学科床位数:
急诊科床位数
抢救床位占核定床位数的百分比(含EICU):
三级甲等≥1.5%,EICU不少于6张
三级乙等≥1.2%,EICU不少于3张
二级医院≥1.0%
急诊床位数(含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比≥2.0%
实地考查急诊科
急诊科床位数:
(查现场)
1)急诊抢救床(含EICU)、医院根据等级配备EICU床位
2)急诊科床位含留观和急诊病房床位数
抢救床位数(含EICU):
EICU床位数:
留观+急诊病房床位数:
卫技人员配备
三级甲等:
(1)床位∶卫技人员=1∶1.25以上
(2)床位∶护理人员(含合同制执业护士,下同)=1∶0.65以上
三级乙等:
(1)床位∶卫技人员=1∶1.15以上
(2)床位∶护理人员=1∶0.6以上
(1)床位∶卫技人员=1∶1以上
(2)床位∶护理人员=1∶0.55以上
评审前季度末人事报表
实际开放与核定床位数不一致的,取高位数
随机抽查10名护士、是否注册本院。
当年的合同制护士来不及注册的凭合格成绩单可计数,但须出具交纳三金或五金的证明材料
(1)床位∶卫技人员=
(2)床位∶护理人员=
(3)床位:
中医药人员=
重要部门护理人员配备
(1)病房护士与床位至少达到0.4:
1,其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45:
(2)ICU护士与床位比达到2.5:
1,其中三级甲等医院达到2.8:
(3)手术室护士与手术床(台)比达到3:
(4)麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1:
(1)病房护士:
实际开放床位=;
示范病房护理人员比例=
(2)ICU护士:
实际开放床位=
(3)手术室护士:
实际开放手术床位=
(4)麻醉后恢复室护士:
实际开放恢复室床位=
7
主要临床科室卫技人员专业技术职务配备
三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等
(1)急诊科(2A)(1A)(2B)(1B)
(2)ICU(1A)(2B)(1B)(1C)
(3)内科(20A)(7A)(1A或3B)(2B)
(4)外科(16A)(7A)(1A或3B)(2B)
(5)妇产科(2A)(1A)(2B)(1B)
(6)儿科(3A)(1A)(1B)(2C)
(7)耳鼻喉科(1A)(2B)(1C)(1C)
(8)口腔科(1A)(2B)(1C)(1C)
(9)眼科(1A)(2B)(1C)(1C)
(10)感染科(1A)(2B)(2C)(1C)
(11)中医科(1A)(2B)(2C)(1C)
(12)麻醉科(1A)(3B)(1B)(1C)
(13)护理部门(2A)(5B)(2C)(1C)
检查结果填写方法:
主任医(护)师为A,副主任医(护)师为B,主治(管)医(护)师为C
(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。
返聘和外聘人员不计。
民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)
(2)因本区域内有妇产科、儿童医院,而医院未设科的,并经卫生行政部门批准,妇产科、儿科可不纳入考核
(3)13项中允许有两项不合格
随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书。
1)指”医疗机构诊疗科目申报表”中的一级诊疗科目
2)内科包括:
心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病、肿瘤内科
3)外科包括:
普外(肝胆、甲乳、胃肠)血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形、肛肠、肿瘤
人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标
(1)急诊科()
(2)ICU()
(3)内科()
(4)外科()
(5)妇产科()
(6)儿科()
(7)耳鼻喉科()
(8)口腔科()
(9)眼科()
(10)感染科()
(11)中医科()
(12)麻醉科()
(13)护理部门()
8
主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备
(1)心内科(4A)(1A)(1B)(1C)
(2)呼吸科(2A)(1A)(1B)(1C)
(3)消化科(2A)(1A)(1B)(1C)
(4)神经内科(2A)(2B)
(5)内分泌科(1A)(2B)
(6)普外科(4A)(2A)(1A)(1C)
(7)心胸外科(2A)(2B)
(8)神经外科(2A)(1A)(1B)
(9)骨科(4A)(1A)(1B)(1C)
(10)泌尿外科(2A)(2B)
(11)自选1(2A)(1A)(1B)(1C)
(12)自选2(2A)(1A)(1B)(1C)
(2)9项达标为合格
随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
查评审前季度末人事档案,随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
(1)心内科()
(2)呼吸科()
(3)消化科()
(4)神经