最新 急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单Word下载.docx

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时间

到达急诊科（0—10分钟）

到达急诊科（11—30分钟）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□建立静脉通道

□心电和血压监测

□描记并评价“18导联”心电图

□开始急救和常规治疗

□急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：

复核诊断、组织急救治疗

□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证

□确定再灌注治疗方案

□对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）

□对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施

重

点

医

嘱

□描记“18导联”心电图

□卧床、禁活动

□吸氧

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、卧床、禁食

□镇静止痛

□静脉滴注硝酸甘油

□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗

□从速准备和开始急诊PCI治疗

□实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）

□血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）

主要护理工作

□给予吸氧

□实施重症监护、做好除颤准备

□配合急救治疗（静脉/口服给药等）

□静脉抽血准备

□完成护理记录

□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□特级护理

□观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程

□配合监护和急救治疗

□配合急诊PCI术前准备

□做好急诊PCI患者转运准备

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

医师

注：

适用于STEMI发病<

12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

到达急诊科（31—90分钟）

住院第1天

（进入CCU24h内）

□做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备

□密切观察并记录溶栓过程中的病情变

化和救治情况

□尽早运送患者到导管室，实施“直接

PCI”治疗

□密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程

□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗

□重症监护和救治

□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院

□监护、急救和常规药物治疗

□密切观察、防治心肌梗死并发症

□密切观察和防治溶栓和介入并

发症

□完成病历书写和病程记录

□上级医师查房：

诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案

□预防感染（必要时）

□实验室检查

□梗死范围和心功能评价

□危险性评估

□密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程

□持续重症监护（持续心电、血压等监测）

□准备溶栓、直接PCI治疗中的救治

□实施溶栓治疗

□实施直接PCI治疗

长期医嘱：

□卧床、吸氧

□记录24小时出入量

□流食或半流食

□保持大便通畅

□心肌酶动态监测

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

临时医嘱：

□病危通知

□心电图

□感染性疾病筛查

□床旁胸部X光片

□床旁超声心动图

□特级护理、完成护理记录

□配合溶栓治疗监护、急救和记录

□配合直接PCI观察、监护、急救和记录

□做好转运回CCU的准备

□特级护理、护理记录

□实施重症监护

□配合急救和治疗

□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药

□抽血化验

□执行医嘱和生活护理

住院第2天

（进入CCU24-48h）

住院第3天

（进入CCU48-72h）

□继续重症监护

□急性心梗和介入并发症预防和诊治

□病历书写和病程记录

治疗效果评估和诊疗方案调整或补充

□心电监测

梗死面积和心功能再评价

□完成上级医师查房和病程记录

□继续和调整药物治疗

□确定患者是否可以转出CCU

□特级护理或Ⅰ级护理

□卧床或床旁活动

□心肌损伤标志物

□Ⅰ级护理

□床上或床旁活动

□半流食或低盐低脂普食

□间断吸氧

□生活与心理护理

□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

□配合稳定患者转出CCU至普通病房

□配合医疗工作

□配合康复和二级预防宣教

如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；

如发生心衰，加用利尿剂等药物；

低血压者可给予多巴胺。

住院第4-6天

（普通病房第1-3天）

住院第7-9天

（普通病房第4-6天）

住院第10-14天

（出院日）

危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估

□确定下一步治疗方案

□完成上级医师查房记录

□急性心肌梗死“常规治疗”

□上级医师查房与诊疗评估

□预防并发症

□再次血运重建治疗评估：

包括PCI、CABG

□完成择期PCI

□梗死面积和心功能再评价

□治疗效果、预后和出院评估

□确定患者是否可以出院

□康复和宣教

如果患者可以出院：

□通知出院处

□通知患者及其家属出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□将“出院总结”交给患者

如患者不能出院：

□请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案

□Ⅱ级护理

□床旁活动

□低盐低脂普食

□口服硝酸酯类药物

□室内或室外活动

□血、尿、便常规，凝血功能，生化检查

□心电图、心脏超声、胸部X光片

□Ⅲ级护理

护

理

□疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□Ⅱ级预防教育

□出院准备及出院指导

□协助患者办理出院手续

□出院指导