康复医学专业实践能力考点辅导Word文档格式.docx

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痰浊停滞，郁而化热，热盛即可动风，肝凤挟痰上壅，痹阻气血则可发生一过性偏身不用、肢麻等症。

3．气虚血瘀气为血帅，气虚则运血无力血行迟滞不畅则成瘀血，瘀血阻于经脉，经脉失养则可出现一过性偏瘫或不用或语言蹇涩等。

4．肾精不足 

肝肾同源，精血同源，肾精血不足，水不涵木，肝阳鸱张，阳亢风动，风阳上扰，可发中风先兆的症状。

总之，中风先兆证属本虚标实之证，其本虚为气虚或肝肾阴虚，标实为风、痰、瘀血等上扰清窍或痹阻气血经络而发本病。

病理：

短暂性脑缺血发作发生缺血部位的脑组织常无病理改变。

主动脉弓发出的大动脉、颈动脉可见动脉粥样硬化改变、狭窄或闭塞。

颅内动脉也可有动脉硬化改变，或可见动脉炎性浸润。

中医诊断标准：

参照1993年中国中医药学会内科学会脑病专业委员会第六次学术会议上国家中医药管理局脑病急症协作组第二次会议通过的关于中风病先兆证诊断标准。

（1）主症a.阵发性眩晕；

b.发作性偏身麻木；

c.短暂性言语蹇涩；

d．一过性偏身软瘫；

e. 

晕厥发作；

f．瞬时性视岐昏瞀。

（2）次症a.头胀痛；

b.手指麻；

c．健忘；

d．筋惕肉（目闰）；

e.神情呆滞；

f．倦怠嗜卧；

g.步履不正。

（3）理化检查a.血压；

b.血糖：

尿糖；

c.血脂；

d.血液流变学；

e.心电图；

f．眼底。

中年以上患者，具有两项主症以上，结合次症、实验室检查即可诊断。

必要时可做CT、MRI等检查，以确定诊断。

中医诊断：

短暂性脑缺血发作一般可分为肝阳上亢、痰湿内阻、气虚血瘀、肾精不足等四型。

（1）肝阳上亢：

证候：

平素头晕耳鸣，视物昏花，腰膝酸软，失眠多梦，五心烦热，口干咽燥，突然眩晕或发作性偏身麻木或一过性偏身瘫软，短暂性言语蹇涩，舌红少苔，脉弦数或弦细数。

证候分析：

肝阳上亢，上冒巅顶则头晕耳鸣，视物昏华；

肝肾阴虚则腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥；

虚火上扰心神则失眠多梦，肝阳上亢，阳化风动，风阳煎的津液为痰，风痰阻于经脉则出现发作性偏身麻木或一过性偏身瘫软，风痰阻于舌部络脉则出现短暂性言语蹇涩；

舌红少苔，脉弦数或弦细数均为肝肾阴虚肝阳上亢的征象。

（2）痰湿内阻：

平素头重如蒙，胸闷，恶心，食少多寐，突然出现阵发性眩晕，发作性偏身麻木无力，舌苔白腻，脉象入缓。

脾失健运，痰湿上逆，蒙蔽清窍则眩晕头重如蒙；

痰湿阻络则偏身麻木无力，痰浊中阻，浊气不降；

胸阳不展则胸闷，恶心；

痰湿内盛，脾阳不振则食少、多寐。

舌苔白腻，脉象濡缓，均为痰湿内阻之征象。

（3）气虚血瘀：

平素头晕，面色（白光）白，气短懒言，身倦嗜卧，突然出现短暂性言语蹇涩，一过性偏身麻木无力，舌质紫黯或暗淡，舌苔白或白腻，脉细涩或迟涩无力。

气为血帅，气虚不能运血，气血瘀滞，脉络痹阻则出现一过性偏身麻木无力；

气虚血滞、舌本失养故出现短暂性言语蹇涩，气虚不能运血，气不能行。

血不能荣则面色（白光）白；

气短懒言，身倦嗜卧均为气虚之证，舌质紫黯或暗淡，苔白或白腻，脉细涩或迟涩无力均为气虚血瘀之征象。

（4）肾精不足：

平素精神萎靡，腰膝酸软或遗精滑泄，突然出现阵发性眩晕或短暂性语言蹇涩，伴耳鸣、发落、齿摇，舌嫩红，少苔或无苔，脉细弱。

肾精不足，不能上充于脑，脑失所养则眩晕、耳鸣、精神萎靡；

肾虚腰失所养腰膝酸软；

肾虚精关不固则遗精滑泄；

肾其华在发，肾精亏虚则发易脱落；

肾精不足，舌本失养则语言蹇涩；

舌嫩红，少苔或无苔，脉细弱均为肾精不足之征象。

症状：

1.颈动脉系统的TIA以偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫为最常见。

短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状，但并不常见。

如主侧半球大脑皮质受累则常出现一过性失语、失用、失读、失写等症状，短暂的精神症状和意识障碍偶也可见。

2．椎基底动脉系统的TIA以一过性眩晕、呕吐最常见，其次为一过性视物成双、吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、单肢或双侧肢体力弱等。

枕后部头痛、猝倒（突然四肢无力而跌倒，一般不伴有意识丧失），特别是在急剧转动头部或上肢运动后发生上述症状，均提示椎－基底动脉系统供血不足。

体征：

本病发作间歇期无神经系统体征。

当颈内动脉系统供血不足时，出现一过性视野缺损，单肢或偏身感觉障碍（如感觉异常或减退）和（或）力弱。

椎－基底动脉系统供血不足时可见眼球震颤，有时可见小脑性共济失调。

如大脑后动脉分布区受累则可见一过性皮质盲。

预后：

根据有关文献统计，TIA病人中约有20％～35％发生脑梗塞。

颈内动脉系统TIA者发生脑梗塞的可能性更大，但对各个病人的预后目前尚无法预测。

中医治疗：

治法：

平肝潜阳，熄风通络。

方药：

天麻钩藤饮加减。

本方平肝潜阳兼能熄风清火。

方中天麻、钩藤平肝熄风，潜阳配以石决明镇肝潜阳，牛膝、益母草下行，使偏亢之阳气复为平衡；

黄芩、山栀以清肝火，使肝风肝火平熄；

杜仲、桑寄生养肝肾以平肝之逆；

夜交藤、茯神以安神养心。

如肝火偏盛可加

龙胆草、丹皮以清肝泄热；

若兼腑热便秘者加大黄、芒硝以通腑泄热。

若肝阳亢极化风加羚羊角、牡蛎、代赭石等以镇肝熄风；

若肝阳亢而偏阴虚者，加牡蛎、龟板、首乌、鳖甲等以加重滋养肝肾之药。

燥湿祛痰、健脾和胃。

半夏白术天麻汤。

本方燥湿化痰为主，方中半夏燥湿化痰：

白术健脾去湿；

天麻化痰熄风而止头眩；

茯苓、甘草、生姜、大枣均为健脾和胃之药。

如眩晕较甚、呕吐频作者加代褶石、旋复花、胆星等以除痰降逆；

如出现短暂性语言蹇涩者加菖蒲、郁金；

若胸闷食少甚者加白蔻仁、砂仁化湿醒胃；

若痰郁化火者可合用黄连温胆汤。

益气活血化瘀。

补阳还五汤加减。

本方以补气为主兼以活血通络。

方中重用生黄芪取其大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正；

当归尾活血祛瘀而不伤好血；

川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀；

地龙通经活络。

如短暂性言语蹇涩较重者，加菖蒲、远志化痰开窍；

如兼便溏者加炒白术、山药以健脾；

如一过性偏身麻木无力甚者加天麻、全蝎以熄风通络。

补益肾精。

河车大造丸。

本方补益肾精，充养脑髓。

方中党参、茯苓、熟地、天冬、麦冬大补气血而益真元；

紫河车、龟板、杜仲、牛膝补肾益精；

黄柏以清妄动之相火。

若每次发作时眩晕甚者加龙骨、牡蛎、鳖甲、磁石、珍珠母等以潜镇浮阳；

若发作时语言蹇涩较甚者加菖蒲、郁金、远志等以化痰开窍；

若遗精频频者加芡实、桑螵蛸、沙菀、复盆子等以固肾涩精。

预防：

近年来对脑血管病的防治研究工作日益深入，对TIA的预防来说，主要针对可干预的中风危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病等进行单因素的干预或综合性干预治疗，是TIA预防的关键，近几年中医药辨证治疗TIA的疗效也较为满意，对预防TIA的发作和减少TIA的发作也起到积极作用，受到医学界的重视。

脊髓疾病

脊髓损伤

发病机理；

脊柱骨折引起的脊髓损伤产生于两种机制：

即刻的机械损伤（挫伤、压迫）和随之发生的血管、生化反应所致的继发性损伤。

近年来在其机制方向取得了较大进展，认识到脊髓损伤很少为横断，而继发性的进行性病理改变导致了不可逆结构改变。

脊髓遭受突然暴力后，脊髓可以在一段时间内表失功能，然后逐渐恢复，这种现象称之为脊髓休克，目前尚不清楚它的确切机制。

一种解释是损伤处脊髓细胞内钾逐渐丢失，这些钾可能在细胞外液聚积，形成非常高的浓度，从而引起脊髓休克，在钾浓度下降到正常后，脊髓休克得以恢复。

脊髓损伤数分钟后，轴索尽管由于暴力作用功能丧失，但脊髓外观看起来可以正常。

伤后数分钟即可见到中央灰质出血，并逐渐增加；

伤后4小时，灰质和相邻处白质可见到中央出血坏死。

24小时左右中央灰质和白质坏死横切面上仅剩下一个白质框。

脊髓损伤后发生水肿，伤后3～6天最为明显，持续15天左右，有人推断这种水肿在脊髓中蔓起，造成压迫，因此血流量减少，导致坏死。

脊髓损伤根据其病理变化不同，可分为脊髓震荡，脊髓挫裂伤和脊髓血肿。

第二腰椎以下骨折脱位则造成马尾神经损伤。

（1）脊髓震荡：

脊柱受击后所产生的暂时性脊髓功能障碍，称为脊髓震荡，约占脊柱脊髓伤的1％。

损伤暴力较小故脊髓神经细胞和传导束并无破坏，在肉眼和显微镜下也看不到明显的病理改变。

十几分钟或几小时后，脊髓功能可完全恢复，或近于完全恢复。

恢复的顺序是先下肢功能，其次是臂部，最后是手的功能。

（2）脊髓挫裂伤：

是脊髓的实质性损伤，肉眼和显微镜下可看到小的点状出血、水肿、血栓形成，甚至软化坏死。

脊髓表面的软脊膜仍保持完整者称脊髓挫伤；

如软脊膜撕裂，脊髓实质和神经束部分断裂，或有液化脊髓组织自裂口溢出者称脊髓裂伤。

脊髓挫裂伤晚期，坏死组织吸收形成小的腔隙，损伤处纤维组织和神经胶质增生，产生瘢痕，病变局部脊髓萎缩和变细。

（3）脊髓血肿：

损伤引起的脊髓血肿有脊髓内和脊髓外之分，后者又分硬脊膜外和硬脊膜下两类。

脊髓内血肿是脊髓实质血管损伤出血的结果，血液积聚造成脊髓压迫。

它与脊髓实质内点状出血及继发性脊髓中央出血性坏死是不同的病变。

脊髓内血肿经过长时间后可被吸收，代之以胶质增生和疤痕形成。

脊髓硬脊膜下血肿和脊髓硬脊膜外血肿都为脊柱损伤所造成。

各种脊髓血肿均可造成脊髓压迫，引起损伤平面以下的感觉、运动和反射消失，括约肌功能障碍。

（4）马尾神经损伤：

为第二腰椎以下骨折和脱位所造成。

可分马尾神经挫伤、断裂、出血、扭转、压迫等。

由于马尾神经分散，损伤大多为不完全性。

（5）脊髓中央出血坏死：

是脊髓损伤后的进行性继发病理改变。

在原发性脊髓损伤基础上，损伤区内有大量儿茶酚胺类物质释放和蓄积，引起脊髓实质内小血管痉挛、局部缺血，血管内皮细胞之间出现缺口，通透性增加，渗出增多，小静脉郁血破裂、产生继发性出血性坏死。

这种变化最初见于损伤脊髓的中央管附近灰质和前角处，面积不断扩大，伤后2h面积可达脊髓横断面的23％，4h达40％，24h达70％，2—3d达高峰，仅剩余脊髓周边一圈白质区。

3周后逐渐被修复过程所替代。

脊髓损伤的早期表现为在损伤平面以下立即出现肢体的弛缓性瘫痪，肌张力消失，各种感觉和反射消失及膀胱和肛门括约肌失禁。

这种现象总称为脊髓休克。

如为脊髓震荡，脊髓功能常在十几分钟到几小时内完全恢复，不遗留任何残缺。

如为脊髓挫裂伤，脊髓休克持续2—4周后腱反射、感觉和运动才能相继恢复。

如为完全性脊髓损伤，则运动和感觉将不能恢复，但在脊髓休克消失后，瘫痪肢体肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，井逐渐形成自主性膀胱。

当病人的全身情况不佳。

如有营养不良、尿路感染和褥疮等，脊髓休克的时间可能延长。

在脊髓休克期间，很难判断脊髓功能障碍的预后。

一般认为，脊髓休克期越长，表示脊髓损伤越严重。

脊髓休克期后的临床表现将根据脊髓受损的机制与部位不同，形成各种类型的综合征，常见的有下列几种：

（1）球一颈脊