医学论文妇产科论文瘢痕子宫分娩方式探究进展Word格式.docx

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①剖宫产或子宫切开；

②妊娠子宫破裂或子宫穿孔后子宫修补术；

③肌瘤剔除术，切口接近或达到内膜层，留下薄弱部分等，再次妊娠时均易发生子宫破裂。

其中剖宫产瘢痕是妊娠后子宫破裂最主要的原因。

产后出血：

子宫瘢痕尤其是位于子宫下段的瘢痕，易引起子宫收缩不良，导致产后出血。

前置胎盘：

由于瘢痕处蜕膜发育不良，加之瘢痕影响了早期附着于子宫下段的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发生率增加。

而前置胎盘的发生是瘢痕子宫孕妇行剖宫产终止妊娠的重要原因之一。

剖宫产手术并发症增加：

瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加

另外，还可导致早产及新生儿病率及死亡率增加等。

分娩方式选择

影响瘢痕子宫分娩方式选择的因素：

总结目前临床上影响瘢痕子宫再次分娩方式选择的原因有以下几点：

①一旦发生子宫破裂后果极其严重，为减少医疗纠纷，临床医生对瘢痕子宫有手术倾向，在交待病情中常侧重于子宫破裂的可能，使孕妇对阴道分娩缺乏信心，不愿试产。

②前次剖宫产后瘢痕子宫的孕妇，本次妊娠时要求绝育率达67%，有作者提出对有绝育要求者可适当放宽剖宫产指征，因此对要求绝育的患者，医患双方都有剖宫产手术倾向性。

③手术及麻醉技术的提高，减少了术中出血及术后并发症，手术的安全性得到患者及其家属的认可，无疑使剖宫产率升高，也影响了瘢痕子宫孕妇足月妊娠的阴道分娩率。

瘢痕子宫不同分娩方式的利弊与可行性：

总结其利弊如下：

①剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇及新生儿病死率均不能相应下降。

②再次剖宫产是导致产后出血的重要因素。

而阴道分娩阵痛时子宫下段变薄，上段变厚，宫口扩张，这种变化使产妇产后子宫收缩力增强，有利于恶露排出，子宫复原，减少产后出血。

③瘢痕子宫由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性大为增加，临床上再次剖宫产术中因腹壁与子宫粘连无法剥离而经腹延长切口的病例屡见不鲜，同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加。

此外，多次手术子宫内膜损伤破坏或腹腔种植，增加子宫内膜异位的机会，临床上偶可见剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位的报道。

而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腹腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。

④由于粘连及瘢痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难；

又由于大部分孕妇未经试产，先露高浮，更增加了取头的难度，同时也增加了新生儿的窒息率。

而分娩过程中子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，而很少发生肺透明膜病；

分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少；

免疫球蛋白G（IgG）在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程，因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力［1］。

⑤阴道分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。

⑥多次剖宫产会破坏子宫肌纤维使瘢痕加重，特别是子宫复旧至未孕状态时，峡部挛缩硬化，甚至宫颈上吊、宫体后屈，给日后计划生育手术带来诸多困难，并易造成子宫损伤。

但是，并非所有的瘢痕子宫妊娠都可选择阴道分娩，应严格掌握适应证。

阴道试产适应证［2］：

①前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。

或肌壁间肌瘤剥除术未穿透黏膜层。

②前次手术距此次妊娠时间2年以上。

子宫发生破裂与否关键在于子宫切口的愈合情况，距前次手术的年限很重要。

子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。

研究家兔的子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶段。

Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。

愈合的第三阶段可能需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后2年［3］。

但并非年限越长瘢痕越牢固。

有研究发现术后05～1年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普遍生长的纤维组织，术后2～3年瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态及弹性，因此在术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。

临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。

③前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征。

④此次妊娠具备经阴分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况，无妊娠合并症。

⑤试产过程中产程进展顺利。

⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。

⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。

⑧辅助检查提示子宫下段延续性好,无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。

⑨患者及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并征得其同意。

剖宫产选定的条件：

前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详；

肌瘤剔除术达到内膜层；

此次妊娠距前次手术＜2年；

存在明显的产科手术指征；

存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症；

有2次剖宫产史；

多胎妊娠、产妇拒绝试产（注意二次剖宫产时采用子宫下段横切并避开原瘢痕）；

不具备急诊抢救病人条件；

社会因素。

辅助检查

以往由于缺乏诊断子宫瘢痕状态的可靠手段，产科医生常因担心子宫破裂而行剖宫产术。

近年来，有许多针对应用现代检查手段诊断子宫瘢痕状态的研究，尤其是剖宫产术后子宫瘢痕状态，对预测再次分娩结局及降低重复剖宫产率有重要意义。

目前较为常用且比较可靠的辅助检查手段有宫腔镜和超声诊断。

宫腔镜：

在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态［4］。

对剖宫产术后有生育要求者，在月经周期第4～5天行宫腔镜检查，此时子宫内膜功能层已全部剥落，透过薄的基底层可以观察其下面的瘢痕组织状态，再次妊娠时可做为选择分娩方式的参考。

B超：

在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续性变化。

Rogenberg等用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度≥35mm时破裂的危险性明显降低［5］。

子宫瘢痕诊断分级标准［4］：

根据宫腔镜诊断将不同状态的子宫瘢痕分为3级：

I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无法分辨；

Ⅱ级为子宫峡部有少许大小形态不周的白色瘢痕组织成分，瘢痕组织内血管网明显减少；

Ⅲ级为子宫峡部有宽窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不平。

根据B超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：

I级为子宫下段无变薄现象；

Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎脂斑点；

Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。

临床价值：

用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的依据［4］：

I级瘢痕子宫，当再次妊娠时若没有其它剖宫产指征存在，可以经阴道分娩；

Ⅱ级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时行阴道助产；

如产程进展不顾利，则适当放宽剖宫产指征。

Ⅲ级瘢痕子宫则应在孕38～39周适时行计划剖宫产，以避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。

围产期管理

加强孕期管理：

①加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。

②做好阴道试产评估。

详细了解上次手术情况，如手术适应证、手术方式及新生儿结局；

通过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常；

完善各项化验；

B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况。

符合条件的孕妇入院后进行宫颈评分，若Bishop评分＜7分，首先要促宫颈成熟。

但也有资料提示先兆流产、妊娠39～40周时宫颈未成熟可作为子宫术后瘢痕状态不良的间接证据，故不主张经阴道试产。

③与孕妇及其家属良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。

加强产程管理：

①有经验的医师观察产程及胎心变化，定期检查下腹部压痛情况，这是反映子宫下段能否耐受伸展比较敏感的指标。

如果出现产程进展不顺利，活跃期延长或停滞，必须立即行阴道检查。

开放静脉通道，配血备用，持续胎心监护，有条件应做宫内压测定。

②无头盆不称的情况下宫颈注药或静推安定，出现头盆不称、子宫先兆破裂及胎儿宫内窘迫须立即剖宫产。

③催产素的应用：

长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌，许多孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫放弃试产。

④第二产程禁用腹压，必要时助产缩短第二产程，可有效避免子宫破裂［6］。

⑤产后检查：

产后常规检查宫腔，了解子宫下段瘢痕有无裂开。

同时要注意生命体征及阴道出血情况，发生产后出血要及时查找原因，检查软产道，避免软产道裂伤漏诊。

综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。

作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。

对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。

参考文献

1邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基层医学论坛2009,l3（5上）.

2刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题［J］.中国妇幼保健杂志,2008,23（6）：

869-870.

3张敏.瘢痕子宫不完全性破裂1例［J］.中国现代医生,2009,47（26）.

4韩志安,韩丽莉.子宫瘢痕状态的诊断与分娩方式的选择［J］.现代妇产科进展,1999,8（4）.

5张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2006,22

（1）:

57-58.

6刘春娟.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨［J］.基层医学论坛,2008,12

子宫肌瘤剔除术285例临床分析

　　作者：

邱文山　王丽峰　郭赛群　谭春燕作者单位：

广东省廉江市人民医院妇产科，广东廉江524400

　　【摘要】目的：

评价子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤的疗效。

方法：

对本院10a间子宫肌瘤摘除术285例患者的临床资料进行回顾性分析。

结果：

本组285例手术患者术后经过均良好，无感染及出血等并发症。

随访251例,术后月经恢复正常者为94.1%（176/187例），术后妊娠率为71.6%（78/109例）,有27例术后肌瘤复发，复发率为10.8%。

结论：

子宫肌瘤剔除术不仅可解除症状，保留年青患者的生育功能，更重要的是维持卵巢-子宫的内分泌功能，保障了妇女的身心健康，在生育期妇女中有一定的应用价值。

　　【关键词】子宫肿瘤/外科学;

回顾性研究;

卵巢功能

　　腹式子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤的一种常见手术方法，为年轻未孕者保留生育功能，更重要的是维持子宫的生理功能，尤其是内分泌功能，从而保持妇女的身心健康。

本文回顾分析1994年6月至2004年6月在我院行肌瘤剔除术285例患者的临床资料，旨在探讨子宫肌瘤剔除术的意义。

　　1资料与方法

　　1.1一